安全培训机构基本情况登记表.doc

附件2：

安全培训机构基本情况登记表

评审类别：□认定□复审□变更范围级别：□三级□四级□特作

单位名称

注册资金

单位地址

邮政编码

培训范围

□非煤矿山□危险化学品□烟花爆竹□一般行业

特种作业工种(请注明):

法定

代表人

联系电话

是否有培训合格证明

机构或教务负责人

代表人

联系电话

是否有培训合格证明

单位组建

时间

职工人数

共人，其中：教师人（专职人，兼职人），管理人员人，其它人

同期最大

培训规模

人

占地面积

计算机室电脑数量

台

教学生活设施（租赁：□是□否）

教室

研讨室

宿舍

食堂

图书资料室

个，m2

可容纳人

个，可容纳

人

房间个，可住人

个，m2

可容纳人

个，m2

可容纳人

培训办班情况

年份

培训人数

主要负

责人

安全管

理人员

特种作

业人员

企业其它人员

其它

08年培训

09年培训

10年培训

年平均培训人数

安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表

序号

姓名

性别

出生年月

文化程度

毕业院校

所学/从教专业

职称/职务

专/兼教

教师合格证编号

安全培训机构专职管理人员登记表

姓名

性别

2寸照片

政治面貌

民族

工作时间

职称/职务

出生年月

文化程度

毕业院校

所学专业

任现职时间

安全培训管理或相关工作年限

工

作

简

历

（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）：

工作

单位

审核

意见

（盖章）

年月日

安全培训机构教师基本情况汇总表

序号

姓名

性别

出生年月

文化程度

毕业院校

所学/从教专业

职称/职务

专/兼教

教师合格证编号

安全培训机构教师登记表

姓名

性别

民族

2寸照片

政治面貌

教龄

职称

工作时间

所学专业

毕业院校

出生年月

文化程度

任课专业

从事安全生产管理工作年限

从事安全生产管理工作简历

（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）：

08至10年授课情况

培训班名称

办班起止时间

授课内容

授课课时

工作单位审核意见

（盖章）

年月日

备注：本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。逐一填写每个培训班，可续表。

安全培训办班情况表

序号

培训班名称

培训对象

培训时间

培训

地点

培训内容

收费

标准

学员

人数

备注

备注：1.本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。

2.请分别按照2008、2009、2010年填写，请按每个培训班逐一填写，可续表