动态病例讨论：小脑手术后肺水肿分析.ppt

小脑手术后肺水肿分析现病史麻醉过程问题分析讨论经验教训术前1周患者使用甘露醇脱水（125ml，1次/12h）术前禁食时间＞15h麻醉因素导致的血管扩张尿量1000ml，出血约300ml实际液体输入情况（11:40~19:10）输液总量为3800ml胶体液3200ml(其中霍姆200ml)，晶体液600ml液体输入过量？*****病例讨论小脑手术后肺水肿分析患者男性，50岁，66kg主诉“进行性头晕1月余”门诊头颅MRI提示“小脑胶质瘤”拟在全麻下行“后颅窝肿瘤切除术”麻醉过程问题分析讨论结论现病史小脑手术后肺水肿分析Q:小脑手术体位有哪些？麻醉过程问题分析讨论结论现病史侧卧位俯卧位坐位A:小脑手术后肺水肿分析Q:全麻下改变体位（比如从仰卧位改变为俯卧位）过程中有哪些注意点？麻醉过程问题分析讨论结论现病史全麻下肌肉完全松弛，脊柱和各大小关节均处于无支撑、无保护状态。容易造成软组织韧带神经血管牵拉损伤在改变为俯卧位时，应特别注意搬动体位时的统一步调，即保持头、颈、背、下肢围绕一个纵轴转动，否则极易发生脊柱（颈椎、腰椎）损伤和关节扭曲防止各种管道（特别是气管导管和输液通路）和监测导线等脱落A:小脑手术后肺水肿分析Q:坐位手术体位的并发症有哪些？麻醉过程问题分析讨论结论现病史常用于颅后窝、延脑和颈髓手术，容易发生空气栓塞，低血压、气脑、硬膜下血肿、周围神经压迫性损害、四肢麻痹等坐位对血液动力学的影响较大，对神志清楚的病人心输出量可减少18％，对心血管储备能力降低的病人可减少50％，对N2O-氟烷麻醉病人，颈内动脉血流量可减少52％对术前有心力衰竭史、严重冠状动脉硬化或脑血管阻塞性病人，取坐位手术属相对禁忌证A:小脑手术后肺水肿分析Q:如若怀疑发生空气栓塞，患者的体位应当是？麻醉过程问题分析讨论结论现病史左侧卧头低卧位A:小脑手术后肺水肿分析Q:如何预防坐位手术体位中发生低血压？麻醉过程问题分析讨论结论现病史双下肢弹性绷带包裹术前补充适量容量提高交感张力，少用血管扩张药避免过深麻醉控制呼吸压力不宜过大必要时给少量升压药等A:小脑手术后肺水肿分析麻醉过程问题分析讨论结论现病史患者既往体健，无药物过敏史胸部X-ray：两肺纹理稍增多，肺内未见明显异常密度影；主动脉弓稍外突，心膈影正常ECG：窦性心动过缓伴不齐，大致正常心电图其余各项辅助检查和实验室检查均无明显异常小脑手术后肺水肿分析Q:常见窦性心动过缓的原因有哪些？麻醉过程问题分析讨论结论现病史迷走神经张力过高，包括颅内压增高、梗阻性黄疸、粘液性水肿、心肌炎以及少数冠心病人洋地黄、β受体阻滞剂等药物健康人以青年运动员和老年人为多见A:小脑手术后肺水肿分析麻醉过程问题分析讨论结论现病史小脑手术后肺水肿分析麻醉过程问题分析讨论结论现病史Q:术中观察的重点内容有哪些？小脑手术后肺水肿分析Q:脑干为生命中枢所在部位，包括哪些重要结构？麻醉过程问题分析讨论结论现病史呼吸中枢（呼吸调节中枢、长吸气中枢、延髓基本呼吸中枢）循环中枢（交感神经中枢、迷走神经中枢、循环调节中枢）运动传导通路感觉传导通路上行网状激活系统等A:小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程11:40入手术室，监测ECG、NIBP、SpO2NIBP144/87mmHg，HR56bpm，SpO2100%11:50麻醉诱导（咪唑安定3mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼40μg、顺苯磺酸阿曲库铵15mg），经鼻插入7.5#气管导管，静吸复合维持麻醉12:05右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管12:10左桡动脉穿刺建立有创动脉血压监测小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程12:30开始摆坐位13:15手术开始，BP125~145/75~85mmHg，HR55~60次/分，PETCO231~35mmHg13:35准备颅骨钻孔时，患者血压突然下降至95/60mmHg，此时HR77bpm。静脉推注麻黄素5mg后，血压上升至117/68mmHg，HR81bpm小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程Q:颅脑手术中PCO2的合适范围是？A:35±5mmHg?25~30mmHg?小脑手术后肺水肿分析现病史问题分析讨论结论麻醉过程Q:术中血压突然下降的主要原因有？A:体位和手术干扰创伤失血和低血容量过敏反应输血