抗风湿病药物性肝损伤诊治中国专家共识（2024年版）.docx

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抗风湿病药物性肝损伤诊治中国专家共识（2024年版）

作为重要的药源性疾病，药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）不仅可影响原发疾病的治疗，导致原发疾病进展或住院时间延长，严重者可导致急性肝衰竭，需接受肝移植治疗，甚至死亡。我国普通人群中每年估算的DILI发生率至少为23.80/10万人。风湿性疾病的疾病谱广泛、复杂，可累及全身各系统和器官，部分风湿病本身亦可因肝脏受累而导致肝损伤。且随着抗风湿病新药研发的快速进展，临床上用于治疗各种风湿性疾病的药物种类繁多，常用的一些药物如非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等均有导致肝损伤的风险。因此临床中，抗风湿病药物性肝损伤（antirheumaticdruginducedliverinjury，AR-DILI）的及时识别、建立诊断、预后预测、临床管理和风险防范面临巨大挑战。

尽管已有多部国际和国内DILI诊治指南发布，但目前尚无专门聚焦于风湿病领域的DILI指南或专家共识。为加强风湿病领域医务人员对AR-DILI的认识，及时识别潜在患者，中华医学会风湿病学分会等组织风湿病、消化病、传染病等领域的专家，根据最新研究进展提供的循证医学证据，以《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》（以下简称“药物性肝损伤指南”）为指导，撰写本共识，旨在提高风湿病领域医务人员规范诊治和管理AR-DILI的能力，改善患者预后。本共识无法涵盖或解决临床实践中AR-DILI诊疗的所有问题，亦非强制性标准。因此临床医生在实践中，应充分了解相关研究证据，做出合理诊疗决策。本共识适用于风湿病领域的医务人员使用，将根据研究进展适时更新。

本共识的临床问题是基于专家调研法收集，并通过临床问题重要性投票进行遴选，最终纳入17个核心临床问题。证据组基于文献检索结果，在考虑临床实践的可行性、干预措施的利弊平衡、患者的偏好与价值观等基础上，形成初步的推荐意见和推荐依据，经过两轮德尔菲调研达成共识，在已有证据基础上，秘书组结合修改意见进一步完善推荐意见，最终形成25条推荐意见，所有推荐意见的共识度均大于75%。

本共识制订遵循国内外权威学术组织制订共识的基本流程，采用英国牛津大学循证医学中心制订的证据分级和推荐标准（2011年版）进行证据评估（表1）。

本共识工作组所有成员均签署了利益冲突声明，并按照自制利益冲突管理办法进行利益冲突的评估和管理。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（PracticeguidelineREgistrationfortransPAREncy，PREPARE，http：

//）进行了中英文双语注册，注册号为PREPARE-2023CN460。

一、DILI分型和临床表型

（一）DILI分型

根据发病机制和肝脏生物化学异常的模式，DILI可有不同的分型。基于发病机制，DILI分为固有型、特异质型和间接型。三者的定义、临床特点、典型药物等可参见“药物性肝损伤指南”。间接型DILI是近年提出的新分型，其发生是因为某些药物通过改变或加剧患者先前存在的肝脏疾病（如慢性病毒性肝炎或脂肪肝），或通过改变患者的免疫系统状态而间接导致的肝损伤，这种损伤机制不同于传统的固有型、特异质型DILI。抗风湿病药物中，一些药物的肝损伤机制属于间接型DILI范畴，如大剂量糖皮质激素或某些单抗导致的病毒性肝炎再激活、英夫利西单抗等药物诱导自身免疫样肝炎（drug-inducedautoimmunelikehepatitis，DI-ALH）、长期低剂量甲氨蝶呤治疗加重患者原来的脂肪性肝病等。

临床中更为常用的急性DILI分型是基于肝脏生物化学异常的模式，通过计算R值，急性DILI可分为肝细胞损伤型（R≥5）、胆汁淤积型（R≤2）、混合型（R2~5）。R值=[丙氨酸转氨酶（ALT）实测值/ALT正常参考值上限]/[碱性磷酸酶（ALP）实测值/ALP正常参考值上限]。ALT缺失时，可用天冬氨酸转氨酶（AST）替代进行计算。R值通常以急性DILI事件首次获得异常肝脏生物化学检查结果来计算。发病起始时的R值可随肝损伤的演变而发生变化，病程中不同时间计算的R值，有助于医生全面了解肝损伤的演变。对疑似急性AR-DILI患者，医生可通过计算R值，快速判断患者的急性肝损伤是以ALT和/或AST显著升高为主要表现的肝细胞损伤型，亦是以ALP显著升高为主要表现的胆汁淤积型，抑或是ALT和/或AST和ALP均显著升高的混合型。对临床医生建立DILI诊断、如何更有效地进行鉴别诊断，尽快排除可表现为相同表型的其他病因，具有指导意义。肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型DILI的临床表现见表