慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识(2022年)解读.pptx

慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识解读2021版解读慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识

指南概述近40年来，尽管我国心力衰竭（心衰）的住院病死率已显著下降，但患病率仍持续上升，对民众健康造成重大危害，并增加了社会卫生经济负担。慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的治疗，本世纪初在一系列大型随机对照临床试验证据的基础上，形成了以改善心衰远期预后为主要目标的“金三角”[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+β受体阻滞剂（BB）+盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）]治疗模式。

指南概述慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识▲近年来，多种能改善预后的新型心衰治疗药物不断涌现，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、伊伐布雷定、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂、选择性肌球蛋白激动剂OM。其中，ARNI和SGLT2i的大量临床获益证据，使得改善HFrEF预后的药物治疗模式从“金三角”晋阶为“新四联”（ARNI或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）。▲新近的研究表明，与传统的“金三角”治疗相比，尽早联合使用“新四联”药物治疗，能够进一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险，延长无事件生存期。近两年临床研究突破性进展，SGLT2i和ARNI治疗HFpEF（部分包含HFmrEF）的临床研究结果，改写了没有药物能够改善HFpEF远期预后的历史。

1慢性心力衰竭治疗药物的使用原则慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识

慢性心力衰竭治疗药物的使用原则慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识▲使用心衰治疗药物之前，应对患者进行全面临床评估，与决策路径密切相关的血流动力学情况、体液潴留状况和利钠肽[B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]水平应作为评估的三要素（附表1）。在临床实践中，心衰患者的病情往往不断变化，应及时、反复进行临床评估，并及时调整决策路径。

慢性心力衰竭治疗药物的使用原则慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识

慢性心力衰竭治疗药物的使用原则慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识尽早启动：本共识特别强调，对所有HFrEF患者，无禁忌证的情况下，应尽早启动ARNI（或ACEI/ARB）+SGLT2i+BB+MRA，即“新四联”治疗，以改善预后。安全启动：由于“新四联”药物都具有一定程度的降压作用，因此患者基线血压水平决定了启动的模式。本共识提出收缩压≥100mmHg（1mmHg=0.133kPa）为安全启动“新四联”的条件。小剂量药物联合优先，逐渐递增剂量：为尽早达成“新四联”，应优先联合药物治疗；为减少联合启动可能存在的低血压风险，强调小剂量药物联合启动；同时也强调在患者耐受的范围内及时递增药物剂量[尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB]，一般建议在4周内递增至目标剂量或最大耐受剂量。“新四联”药物的启动原则

慢性心力衰竭治疗药物的使用原则慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识分步启动：即使采用最小剂量，部分患者仍不能耐受“新四联”药物同时启动，则可以先启动1~2类药物，若患者能够耐受，则在2~4周内逐渐达成“新四联”，并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。

慢性心力衰竭治疗药物的使用原则慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识▲个体化原则：应根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。例如合并2型糖尿病的患者，建议优先启动SGLT2i；合并心肌梗死的患者，建议优先启动ARNI或ACEI/ARB和BB；长期服用ARNI或ACEI/ARB、SGLT2i和MRA类药物具有降低蛋白尿和改善肾功能的作用，因此对合并蛋白尿或慢性肾病患者建议优先考虑这几类药物，但要特别注意肾功能波动和高钾血症的问题；BB能够降低心脏氧耗量，降低心律失常发生风险，尤其适合交感神经过度激活的患者，但对于心肌收缩力严重不足，已导致体液潴留明显加重的患者，由于BB具有负性肌力作用，可能加重这一情况，不适合立即启动。

慢性心力衰竭治疗药物的使用原则慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识▲使用剂量如前所述，为尽早达成“新四联”，建议小剂量药物联合启动，再逐渐递增剂量，因此使用这些改善心衰预后的药物时，存在起始剂量和目标剂量的不同（表2），尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB。

慢性心力衰竭治疗药物的使用原则慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识▲对于一些特殊情况，如肝肾功能不全或血压较低等情况下，起始剂量要低于一般的心衰患者，加量过程也应谨慎，密切