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混凝土检验批质量验收记录表--第1页
工程报验申请表（工序报验）
工程名称：山西中南部铁路通道工程ZNTJ-1标编号：
致华铁监理工程咨询有限公司山西中南部铁路通道工程ZNTJ-1标监理站：
根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成刘家峁大桥3#墩1#桩基混
凝土工程并自验合格，报请检查。
附件：1、混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
2、混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
3、钻孔桩灌注水下砼施工记录
4、工程检查证（检查桥梁桩基水下混凝土灌注前桩孔及钢筋笼情况）
主管工程师：
质检工程师：
日期：
监理工程师意见：
专业监理工程师：
年月日
注：本表一式三份，施工单位二份，监理单位一份。
混凝土检验批质量验收记录表--第1页
混凝土检验批质量验收记录表--第2页
[钻孔桩和挖孔桩]
混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
□□
单位工程名称山西中南部铁路通道工程DK6+556.87刘家峁大桥
分部工程名称钻孔桩和挖孔桩
分项工程名称混凝土验收部位3号墩1#桩
施工单位中铁十二局集团有限公司项目负责人张德生
[A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003
施工质量验收标准名称及编号
[B]：《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415—2003
监理单位
施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录
验收记录
合格证1份,编号：P.O-075-B，试验报
[A]第6.2.1条
1水泥质量告1份，编号：4-6-SNS1，
[A]第9.3.4条
质量合格
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