XHXT-3胆道疾病完整版.doc

PAGE1/NUMPAGES1

XHXT-3胆道疾病

第三节胆道疾病一、解剖（一）肝外胆管与胆囊的解剖1.左右肝管及肝总管左肝管斜长（约2.5～4cm）右肝管直短（约1～3cm）左右肝管在肝门稍下方汇合成肝总管6～10%的人有副肝管，多位于胆囊三角内，手术中避免误伤，或将其误认为胆总管。

2.胆囊及胆囊管胆囊分为底、体、颈三部分，囊状扩张的颈部称为胆囊壶腹，即Hartmann袋，常为结石聚集处。

胆囊管由胆囊颈延续而成，长约2～3cm。

螺旋状黏膜皱襞（Heister瓣）可防止胆囊管扭曲，调节胆汁进出胆囊时的流向，阻止胆囊内细小结石流入胆总管。

大多数胆囊管在肝总管右后方与之汇合成胆总管。

胆囊三角：

由胆囊管、肝总管与肝下缘构成，即Calot三角。

内通常穿行胆囊动脉、右肝动脉和右副肝管。

是手术易误伤的区域。

（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater（范特）壶腹，它开口于十二指肠大乳头。

十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi（奥迪）括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。

注意：

阻塞性黄疸不出现尿胆红素阳性。

胆囊疾病有的没有症状，处理：

观察，不用处理。

胆绞痛3年为慢性。

胆囊结石梗阻胆囊炎检查首选:B超第二节胆囊结石（一）临床表现静止性胆囊结石可无症状胆囊结石的典型临床表现为：

胆绞痛1.胆绞痛（性质重要！）原因：

结石嵌顿，胆囊排空受阻，压力升高，胆囊强力收缩①典型的发作时间：

饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时②疼痛部位：

右上腹或上腹部③疼痛性质：

绞痛，阵发性、或持续性阵发加重④放射部位：

右肩胛或背部⑤伴随症状：

恶心、呕吐2.上腹隐痛多数病人仅在进食过多，高脂饮食、工作紧张时感到上腹不适，或隐痛，常被误诊为胃病3.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿、梗阻胆管时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液物质，导致胆囊积液。

积液无色透明，称为白胆汁。

4.Mirizzi综合症特殊类型胆囊结石。

解剖病因：

胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。

持续嵌顿的结石压迫肝总管，反复发作的炎症最终导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。

临床特点：

反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。

影像学：

胆囊增大，肝总管扩张，胆总管正常。

5.胆囊结石的其他表现：

①极少引起黄疸②小结石可进入肝总管③可通过胆总管引起胰腺炎④长期结石压迫可引起穿孔、胆瘘及结石性肠梗阻⑤结石及长期炎症刺激可诱发胆囊癌（二）诊断1.病史及体征。

2.影像学检查：

①B超检查是首选方法，发现结石即可确诊，正确诊断率在96%以上。

②口服胆囊造影对诊断有一定帮助，且可了解胆管功能。

③CT、MRI价格昂贵，不宜常规使用。

（三）手术切除适应证及手术方法1.腹腔镜胆囊切除术：

有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。

2.无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术（手术适应证）：

歌诀：

2类人群、2种质地、3个数值、3个合并。

2类人群：

（1）儿童胆囊结石；（2）就医不方便的人群。

2种质地：

（1）胆囊壁增厚；（2）胆囊钙化或瓷性胆囊。

3个数值（3110）：

（1）结石3cm；（2）伴有囊腔息肉＞1cm；（3）发现结石大于10年以上