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加油站建设项目安全设施竣工验收书
□新建□改建□扩建
申请单位_________________________________
项目建设地址_____________________________
联系人___________________________________
联系电话_________________________________
填写日期_________________________________
、审查组对项目竣工验收情况
组织单位组长审查时间
审查地点专家组长
/
姓名（签名）单位专业特长职务职称
有
关
部
门
成
员
技
术
专
家
组
成
员
二、建设项目竣工验收申请文件资料审查
序号审查项目审查内容审查结果备注
1申请文件、资料符合申请文件、资料是否□合格□不合格
性情况符合要求。
设计、施工、监理、评查阅竣工验收申请表
2价单位资质情况和各相关栏目和安评机构□合格□不合格
有关单位的竣工验收资质证书。各单位竣
工验收意见。
意见
3设施设备检测检验情查阅专家组验收审查□合格□不合格
况内容。
项目设立、建设、竣工
4验收是否符合程序要查阅相关文书。□合格□不合格
求
安全管理制度、岗位
5安全操作规程建设情查阅专家组验收审查□合格□不合格
内容。
况
6员工上岗培训情况查阅专家组验收审查□合格□不合格
内容。
7验收评价报告提出的查阅整改确认书。□合格□不合格
整改意见是否已落实
三、项目验收审查内容
审查栏目序号审查内容审查意见审查人
（）
建设单位业主单位对安全设施应组织
1
初验收，并有具体的验收结论
设计单位对现有的安全设施应明确符合
2
原设计的要求及规范要求
相关
相关施工单位对自身安装的安全设施合
3
格有明确的结论
单位
监理单位对所监理
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