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2023年内镜室专科护理质量监测指标

一、监测目标：床侧预处理的规范执行率

二、监测目的：

1、加强水气管道的预处理，清除内镜表面及管道内污物。

2、规范内镜床侧预处理操作流程及执行率，降低医院感染，保障患者安全。

三、指标计算公式：

评价指标名称

对象选择

计算公式

改善

目标

内镜使用后床

侧预处理规范执行率(%)

内镜室检查治疗患者使用后的内镜

单位时间内内镜使用后床侧预处理规范执行条数

X1OO%

单位时间内内镜使用后床侧预处理总条数

90%

1、

2、公式说明

分母：单位时间内内镜使用后床侧预处理总条数

分子：单位时间内内镜使用后床侧预处理规范执行条数

四、监测对象：内镜室检查治疗患者使用后的内镜

五、选题理由：

1、根据WS-507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》6.2.1预处理流程进行规范。

2、根据相关文献报道软式内镜结构复杂，难以清洗，容易造成再处理失败，造成内镜感染的重要原因是生物膜的形成。因此内镜检查结束离开病人身体后，清洗越早效果越好；而最快又最具针对性的就是床旁预处理。

3、虽然2023年内镜床侧预处理的规范执行率最终达到目标值90%,但计算平均值为84.98%,说明执行不理想，因此2023年专科监测内容仍为床侧预处理。

六、监测措施：

1、对科室所有护士进行软式内镜床旁预处理操作流程规范培训，所有人员按

标准考核合格。

2、防护要求：工作服、隔离衣、一次性手术帽、口罩。

3、物品准备:防水盖（MH-533）、AW管道清洗接头（MH-948）、含清洗液的湿巾或湿纱布、避污纸或清洁纱布、一次性床侧清洗液容器、清洗液浸泡杯、吸引器、一次性吸引管、手消毒剂、内镜转运车、污染内镜转运盘。

4、床侧预处理流程：

（1）内镜从患者体内取出后，弯曲部呈自然状态，应立即用含有清洗酶液的湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用。

（2）更换专用加压送气送水塞，反复送气、送水10秒。

（3）将内镜先端部浸入配制好的内镜专用酶洗液中，启动吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管，将内镜插入部从清洗液中提起，先端部悬空吸引10秒，使吸引管内清洗液抽吸干净，避免污染周围环境。

（4）右手使用避污纸关闭内镜电源，断开吸引管和注水瓶连接管，拔下内镜、盖上防水帽。

4、操作后用物处理：

（1）双手持镜，放入内镜转运车（内镜盘成大圈，保护先端）

（2）脱手套，七步洗手法洗手

（3）盖上污染转运盖，推至消毒间

5、相关查检标准：防护要求、物品准备、预清洗时机（立即）、酶纱布擦式方法、注水注气时间（至少IOS以上）、吸引管液体的观察、分离镜子的流程、污染内镜转运流程。以上8条达到26条为合格。

6、每月质控组长或护士长用《使用后内镜床侧预处理规范执行查检表》进行督查、记录，统计过程指标规范执行率，及每月的结果指标进行问题汇总及原因分析，拟定改进措施持续质量改进。

7、每月召开质量分析会，对收集的资料、数据进行反馈，提高专科质量。

1月床侧预处理的规范执行率

一、1月份查检内镜床侧预处理共51例，其中合格例次为47例，合格率为

92.1%,达到目标值90%,但较2023年12月有所降低，如图：

床侧预处理的规范执行率

94.50%

94.10%

94.00%

93.00%

降幅2.1%

92.50%

92.10%

92.00%

91.50%

2023年12月 2023年1月

1月份查检内镜床侧预处理共51例，其中合格例次为47例，总合格率为92.1%,具体情况如下：

51例总执行步骤为408次，不规范步骤为76次，不规范执行步骤主要类型包括防护要求、物品准备、预处理时机、酶纱布擦拭方法、注水注气时间、吸引液的观察、分离镜子的流程、污染内镜转运流程，监测问题情况如下：

不规范执行汇总：

不规范执行主要类型

发生例（次）

百分比

酶纱布擦拭方法

24

31.6%

吸引液的观察

11

14.5%

预处理时机

9

11.8%

注水注气时间

9

11.8%

分离镜子的流程

9

11.8%

物品准备

8

10.5%

防护要求

3

4.0%

污染内镜转运流程

3

4.0%

合计

76

100%

柱状图所示:

二、根据以上图表显示，本月酶纱布擦拭问题最多，现对此做出分析:

原因分析:

三、改进措施

1重视感控，培养感控意识，及时处理使用后内镜上的污物;

.在科内重新复习床侧预处理，强调酶纱布擦拭的正确顺序及对镜头的擦拭方向；

.对执行不规范频次较高者，下月由护土长着重督查，并由教学组长或护士长进行考核。

2月床侧预处理的规范执行率

一、2月份查检内镜床侧预处理共52例，其中合格例次为48例，合格率为

92.3%,如图：

床侧预处理的规范执行率

2月份查检内镜床侧预处理共52例，其中合格例次为48例，总合格率为92.3%,具体情况如下：

52例总执