船舶载运危险货物申报单.pdfVIP

船舶载运危险货物申报单--第1页

船舶载运危险货物申报单

（包装/固体散装危险货物）

船名：航次：进港始发港:抵港时间：

国籍：经营人：出港作业泊位:装货时间：

货物正确运输名称类别/性质危规编号装运形式件数总重量卸货港装载位置备注

主管机关签证栏

兹声明根据船舶装载危险货物安全和防污染规定，本船具备装载上述货物的适装条件，货物配装符合要求，

货物资料齐全。申报内容正确无误。

附送以下单证、资料：

船长/申报人员：船舶/代理人（盖章）

船长证书编号/申报人员培训备案编号：日期：

紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：

船舶载运危险货物申报单--第1页

船舶载运危险货物申报单--第2页

此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。

船舶载运危险货物申报单--第2页

船舶载运危险货物申报单--第3页

船舶载运危险货物申报单

（散装液体物质）

船名：国籍：进港始发港:抵港

时间：

所有人：航次：出港作业泊位:装货

时间：

货物正确运危规液货舱液舱惰化装卸货物温度装/卸货

种类/性质数量备注

输名称编号编号（是/否）（℃）港

本轮液舱中存有下述压载水/污水：

注明该舱室为专用/清洁压载舱

舱室编号水质种类数量备注

或液货舱

本轮准备在港口进行下述作业，并将按规定另行申请：

1.清洗液货舱作业（水洗）□是/□否2.使用清洁剂/添加剂洗舱□是/□否

3.原油洗舱□是/□否4.驱气作业□是/□否

5.向港口接收设施排放含油/有害物质的洗舱水/混合物、预计吨（M3）

兹声明本轮装载货物安全与防污染证书及文书齐备，船舶构造、设备与布

置具备装载上述货物的适装条件并情况正常，货物资料齐全，申报内容正主管机关签证栏

确无误。

附送以下单证、资料：

船长/申报人员：船舶/代理人（盖章）

船长证书编号/申报人员培训备案编号：日期：

紧急联系人姓名、电话、传真、电子邮箱：

:

船舶载运危险货物申报单--第3页

船舶载运危险货物申报单--第4页

此申报单一式三份，其中两份申报人留持和分送港口作业部门，一份留主管机关存查。

船舶载运危险货物申报单--第4页

船舶载运危险货物申报单--第5页