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医疗风险防范和控制管理办法

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具

有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，

力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风

险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理

（一）院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承

担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管

理责任。

（二）医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位

工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，

保证医疗工作的安全和质量。

（三）医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小

组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状

调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查

和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

（四）院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专

项整治活动，每季结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果

的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

（五）科级质量与安全管理小组定期进行现有的诊疗指南常规、

操作规范规程的学习，避免可预测的医疗风险。

（六）科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风

险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。

各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊部（门诊

科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，

科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的

意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施科内通报。

（七）医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组

活动记录进行检查，了解科室员工对所记录的已实行的改进措施的知

晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷

性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。

协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内

提出问题或意见给予答复。

（八）医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、

整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出

下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。

三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

（一）危重病人抢救及高风险手术病人。

（二）急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一

定风险的。

（三）麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。

（四）界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首

诊负责制后，存在一定风险的。

（五）对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能

发生医疗风险的。

（六）对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对

操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效

果难以准确判断的。

（七）对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单

不准确、可能带来不良后果的。

（八）对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做

好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

（九）对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使

用前和使用中发现存在隐患的。

（十）因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗

暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

（十一）对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解

释病情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

（一）医疗风险分类

1、管理风险

（1）诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施

或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。

（2）执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规

政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。（3）开展新技术（项

目）风险。

2、诊疗风险

（1）错误诊断；（2）延误诊断；（3）遗漏诊断；（4）颠倒主次

诊断；（5）以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

（1）选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误（致治疗失

败或肝、肾、造血功能损害、心律失常