心衰容量管理【55页】_20224185.pptxVIP

心力衰竭的容量管理南部战区总医院陈镇凡

目录CONTENTS01容量状态的评估02容量管理的措施0304心衰合并低血容量容量的再认识

01PARTONE容量的再认识

容量的分布6471397静脉系统动脉系统心脏肺动脉循环毛细血管

容量的真实内涵非张力性容量产生正的跨血管壁压力使血管壁产生牵张产生静脉回流趋压的物质基础血管内压力-血管外压力0充盈血管床维持血管基本形状不产生血管壁牵张力血流动力学的应激储备量70%血管内压力-血管外压力=0容量张力性容量

IntensiveCareMed(2014)40:613–615

02PARTTWO容量状态评估

各种原因的心衰都存在Fluidoverload前后负荷增加心肌收缩力降低心肌顺应性下降CO降低液体潴留Patientswhoareadmittedtothehospitalwitheithernew-onsetordecompensatedHFareusuallyvolumeoverloaded.------Tailoredtherapytohemodynamicgoalsforadvancedheartfailure.?EurJHeartFail.?1999;

1234制定个体化容量管理方案准确评估容量状态选择合适的治疗措施确定容量管理目标完整的容量管理流程

容量状态评估步骤容量状态评估是容量管理的基础。心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。010203根据检查和化验辅助判断容量状态根据症状、体征初步判断容量状态行有创监测评枯

第1步，根据症状、体征初步判断容量状态观察患者有无劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心慌心悸、少尿或无尿、腹胀等症状;查体是否发现体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），肺部听诊啰音，双下肢水肿，腹水、胸水或全身水肿等阳性体征;

重点评估如下体征颈静脉怒张颈外静脉怒张的顶点到胸骨角的垂直距离加上5cm为颈静脉压力值，8cm时提示容量超负荷(敏感性70%，特异性79%)肝颈静脉回流征患者高枕卧床，张口呼吸，右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压持续10s，如颈外静脉明显怒张，停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降4cm为阳性。肺部啰音肺部存在湿呷音、干呷音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，严重者表现为心原性哮喘。湿呷音多为细湿呷音，从肺底向上发展。浆膜腔积液浆膜腔积液，包括单侧(右侧居多)或双侧胸腔积液、腹腔积液、心包积液等也是液体储留的形式肝脏肿大提示右心功能不全导致的体循环淤血症状水肿水肿是最直观的评估容量负荷的体征(敏感性46%，特异性73%)，多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿(长期卧床者)。

颈静脉压力评估颈外静脉颈内静脉可视颈静脉搏动最高点胸骨角测量高度病人取45度坐位头转向左侧，先探测到颈外静脉，然后探测颈内静脉(右侧颈内静脉离右心房更近)颈静脉压力值=颈内静脉的搏动上端与胸骨角的垂直距离+5cm高度大于8cm，提示容量超负荷

第2步，根据检查和化验辅助判断容量状态----胸片肺静脉高压肺间质水肿肺泡性水肿

肺血重新分布正常直立位胸片，供应肺上叶的血管较细小，数量较少，供应下肺的较多较粗肺血管床有显著的储备能力，在需要的时候先前未扩张开放的血管可以扩张开放，增加灌注，这就导致了肺血流的重新分配这个征象的获得需要患者处于直立位，深吸气摄片临床中当患者仰卧位或半卧位拍片，由于重力的作用，这种重分配现象不易观察到

肺门雾征

KerleyB线由于毛细血管压力增加所致当液体渗出到外周小叶间隔，可看到KerleyB线，是肺外带近肋膈角区域1-2厘米长的水平线，这些线垂直于胸膜

床旁超声——临床医生的视诊器

颈静脉超声表现BTzadok，IMAJ2018;20:308–310

超声下股动、静脉解剖股动静脉测量位置：恰恰在股总动脉分叉处上方一点点

液体潴留的患者股动静脉变化股动脉前向血流量和股静脉回流血量相同，因此，股动脉和股静脉直径应该相同液体潴留的患者股静脉明显增大股静脉增大造成血容量再分布，可造成体位性低血压液体潴留的患者股静脉明显增大

床旁超声与胸部X线对肺水肿诊断价值的比较WilliamM，JUltrasoundMed.2018Oct2彗星尾征结论：床旁超声敏感性（96%）高于胸部X线（65%）。床旁超声可比胸部X线更准确的识别肺水肿。但目前指南仍建议使用胸部X线诊断肺水肿

肺部超声——肺水肿表现特点：A线消失，出现B线出现B线为肺间质水肿后形成的伪像；起自胸膜