心衰合并肾衰讲述【29页】_20220718.pptxVIP

;患者吕某，老年男性，84岁，退休工人，南充市人

主诉：反复活动后心累、气促半年，加重3天

现病史：患者于入院前半年，无明显诱因出现活动后心累、气促，曾于我院门诊就诊，行心脏彩超检查提示LV49，EF68%，院外服药治疗（具体治疗不详），病程中患者活动上述症状反复发作，活动耐量减低，伴间断双下肢水肿，夜间高枕位，服用利尿剂后症状可缓解；20天前患者因胸痛入住我院心血管内科，诊断“急性心肌梗死”，未行冠脉造影及支架植入术，行药物保守治疗，住院期间复查心脏彩超EF51%，LV54，LA43，肾功：肌酐183.3↑umol/L，经治疗好转出院。出院后患者未坚持服用利尿剂，3天前因受凉感冒后出现阵发性气促、呼吸困难，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显胸痛、胸闷，无畏寒、发热，今为进一步诊治入院。自患病以来，患者精神饮食差，小便量少，大便正常，体重未监测。;既往史：既往有高血压病史20余年，自诉最高180+/？mmHg，未规律服用降压药，平日血压不详、慢性肾功不全20+天，口服肾衰宁治疗，有睡眠障碍，间断口服右佐匹克隆帮助睡眠，有贫血、胃炎、高尿酸血症、慢支炎、维生素B12减少病史，既往否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤手术及输血献血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：有吸烟嗜好，吸烟50年,20支/日,无戒烟,余无特殊。

家族史：否认遗传及传染病史。

;;血常规：中性粒细胞率83.6↑%，红细胞计数3.09↓10＾12/L3.50-5.5013HGB血红蛋白89↓g/L

脑钠肽示：30735pg/ml

心肌损伤标志物：肌钙蛋白T(高敏）0.166↑ng/ml

肾功：尿素氮14.2↑mmol/L，肌酐183.3↑umol/L，尿酸695↑umol/L，胱抑素C2.3↑mg/L

尿常规示：红细胞266↑ul隐血3+10.0?尿蛋白1+0.3

叶酸、维生素B12、肝功、电解质、甲功三项、凝血未见明显异常。

;入院辅助检查

;辅助检查;病史特点;病史特点;

1.冠心病陈旧性心肌梗塞心脏扩大心功能III级

2.高血压3级很高危组

3.慢支炎肺部感染

4.慢性肾功能不全CKD3b期肾性贫血

5.慢性胃炎

6.高尿酸血症

7.高同型半胱氨酸血症

8.前列腺增生

9.失眠症;入院治疗;入院后心衰病情变化;;;;;;心力衰竭的定义

由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。

各种病因

心脏损害---心排血障碍

组织灌注不足肺循环或(和)体循环瘀血

;心排血量;诱因;;;综合治疗

原则：心脏喜欢干（容量负荷），肾脏喜欢湿，去除可能的诱发因素，顾及心肾两个器官，避免走向两个极端。

1.血管扩张剂的应用：避免低血压

（1）多巴胺：小剂量多巴胺可通过选择性作用于DA1受体，改善肾血流量，增加尿量，倾向于对肾功能有益的作用，与呋塞米联用比单用呋塞米对肾功能的影响有好的趋势。

（2）多巴酚丁胺：通过增加心输出量而增加尿量，但没有选择性增加肾血流量。

（3）静脉血管扩张剂（硝普钠和硝酸酯）：避免前后负荷，改善血液动力学。

;2.RAAS拮抗剂的应用

由于RAAS拮抗剂对心肾均有一定的保护作用，只要肾功能不是进行性恶化，无高血钾，及时肌酐水平轻度升高，应该使用ACEI/ARB。

（1）有使GFR下降的风险，因此血肌酐升高30%以上和（或）水平超过265.2μmol/L应减量或停用。肌酐＞2.5mg/dL或eGFR＜30mL/min/1.73m2?禁忌使用醛固酮受体拮抗剂。

（2）避免与非甾体抗炎药合用。

（3）注意监测血钾，高血钾时需停用。ACEI/ARB与醛固酮受体拮抗剂合用时需特别注意血钾水平。

（4）与较大剂量利尿剂联用容易发生低血压。

;3.β受体阻滞剂的应用

β受体阻滞剂一般不会加速肾功能的恶化、在CHF合并CKD的患者中应用，目前尚无过多的循证医学证据支持。有研究显示β受体阻滞剂的使用降低了CHF合并CKD3期（eGFR＜60mL/min/1.73m2）患者的死亡率和致残率，可能改