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压压⼒⼒性性损损伤伤诊诊疗疗及及护护理理规规范范
2018最新压⼒性损伤诊疗及护理规范
⼀压⼒性损伤定义(1)
⼆压⼒性损伤发⽣的危险因素(1)
(⼀)患者发⽣压⼒性损伤的危险因素(1)
(⼆)患者发⽣压⼒性损伤危险的潜在因素(1)
压⼒性损伤发⽣的⾼危⼈群(1)
四压⼒性损伤好发部位(2)
五压⼒性损伤分期及临床表现(2)
六预防压⼒性损伤及护理规范(4)
(⼀)评估(4)
(⼆)预防措施(4)
()压⼒性损伤护理规范(6)
七压⼒性损伤护理管理组织(9)
⼋压⼒性损伤管理⼩组职责(9)
九压⼒性损伤的报告(10)
⼗压⼒性损伤护理会诊(11)
⼗⼀压⼒性损伤的护理质量控制(12)
⼀、压⼒性损伤定义
压⼒性损伤是位于⾻隆突处、医疗或其它器械下的⽪肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整⽪肤或开放性溃疡,可能会伴
疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压⼒或压⼒联合剪切⼒导致。软组织对压⼒和剪切⼒的耐受性可能会受到微环境、
营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
(⼀)患者发⽣压⼒性损伤的危险因素
1.营养指标营养指标包括贫⾎,⾎红蛋⽩和⾎清蛋⽩的⽔平,营养摄⼊和体重
2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病,⼼⾎管系统不稳定、使⽤去甲肾上腺素,低⾎压,踝肱指数和⽤氧情况
3.⽪肤⽔分⽪肤⼲燥和过度潮湿都是危险因素
4.⾼龄
(⼆)患者发⽣压⼒性损伤危险的潜在因素:
1.摩擦⼒和剪切⼒
2.感知觉
3.活动能⼒
4.全⾝营养状况
5.移动能⼒
6.体温
、压⼒性损伤发⽣的⾼危⼈群
1.⽼年⼈
2.神经系统疾病患者
3.肥胖或消瘦者
4.使⽤镇定剂的患者
5.⽔肿患者
6.疼痛患者
7.⽯膏固定患者
8.营养不良、贫⾎及糖尿病患者
9.⼤、⼩便失禁患者
10.发热患者
11.因医疗护理措施限制不能活动患者
四、压⼒性损伤好发部位
平卧位:枕部、肩胛、肘部、骶尾部、⾜跟
俯卧位:⾯颊、⽿廓、肩峰、膝部、⾜趾、乳房(⼥性)、⽣殖器(男性)
侧卧位:⽿部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位:肩胛、肘部、坐⾻粗隆、腘窝、⾜跟
五、压⼒性损伤分期及临床表现
根据美国国家压疮顾问⼩组(NPUAP)2016年更新的压⼒性损伤分期如下:
1期:指压不变⽩红斑,⽪肤完整
局部⽪肤完好,出现压之不变⽩的红斑,深⾊⽪肤表现可能不同;指压变⽩红斑或者感觉、⽪温、硬度的改变可能⽐观察到⽪
肤改变更先
出现。此期的颜⾊改变不包括紫⾊或栗⾊变化,因为这些颜⾊变化提⽰可能存在深部组织损伤。
2期:部分⽪层缺失伴真⽪层暴露
部分⽪层缺失伴随真⽪层暴露。伤⼝床有活性、呈粉⾊或红⾊、湿
1期压⼒性损伤--⽔肿
润,也可表现为完整的或破损的浆液性⽔疱。脂肪及深部组织未暴露。⽆⾁芽组织、腐⾁、焦痂。该期损伤往往是由于⾻盆⽪
肤微环境破坏和受到剪切⼒,以及⾜跟受到的剪切⼒导致。该分期不能⽤于描述潮湿相关性⽪肤损伤,⽐如失禁性⽪炎,皱褶
处⽪炎,以及医疗黏胶相关性⽪肤损伤或者创伤伤⼝(⽪肤撕脱伤,烧伤,擦伤)。
(2期压⼒性损伤)
3期:全层⽪肤缺失
全层⽪肤缺失,常常可见脂肪、⾁芽组织和边缘内卷。可见腐⾁和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异;脂肪
丰富的区域会发展成深部伤⼝。可能会出现潜⾏或窦道。⽆筋膜,肌⾁,肌腱,韧带,软⾻和/或⾻暴露。如果腐⾁或焦痂掩
盖组织缺损的深度,则为不可分期压⼒性损伤。
(3期压⼒性损伤)
4期:全层⽪肤和组织缺失
全层⽪肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌⾁、肌腱、韧带、软⾻或⾻头。可见腐⾁和/或焦痂。常常会出现边缘内
卷,窦道和/或潜⾏。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐⾁或焦痂掩盖组织缺损的深度,则为不可分期压⼒性
损伤。
4期压⼒性损伤
不可分期:全层⽪肤和组织缺失,损伤程度被掩盖
全层⽪肤和组织缺失,由于被腐⾁和/焦痂掩盖,不能确认组织缺失的程度。只有去除⾜够的腐⾁和/或焦痂,才能判断损伤是
3期还是4期。缺⾎肢端或⾜跟的稳定型焦痂(表现为:⼲燥,紧密粘附,完整⽆红斑和波动感)不应去除。
深部组织损伤:持续的指压不变⽩,颜⾊为深红⾊,栗⾊或紫⾊
完整或破损的局部⽪肤出现持续的指压不变⽩深红⾊,栗⾊或紫⾊,或表⽪分离呈现⿊⾊的伤⼝床或充⾎⽔疱。疼痛和温度变
化通常先于颜⾊改变出现。深⾊⽪肤的颜⾊表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压⼒和剪切⼒作⽤于⾻骼和肌⾁
交界⾯导致。该期伤⼝可迅速发展暴露组织缺失的实际程度,也可能溶解⽽不出现组织缺失。如果可见坏死组
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