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摩登时代广场众创空间
建设专项项目申请书
主题专项名称
项目名称
项目承担单位
系统提取
（盖章）
项目负责人系统提取
联系电话系统提取
起止年限
项目名称
承担单位
运营机构性质下拉菜单选择（独立法人/单位内设机构）
□改造提升（勾选）□自建
建设类型建设方式
□新建（勾选）□共建
―1―
创业企业和创客所用
建设总面积面积（平方米）
（平方米）承担单位自用面积
（平方米）
所属类型下拉菜单选择（投资促进类、培训辅导类、媒体延伸类、专业服务类、创
客孵化类、其他）
依托单位
（盖章）
地址系统获取
项目起止时间
项目负责人系统获取
联系方式系统获取电子邮箱系统获取
（签章）/链接
项目建设经费总投资自筹其他渠道申请资助
（万元）
致力于的服务工作。
主要服务领域：
服务优势及创新点：
平台主要情况
（限300字）
―2―
共建单位
共建单位1共建单位2共建单位3
（盖章）
（盖章）：
主管部门或区
县科委意见
年月日
―3―
申请书正文
一、平台现有基本情况
1．专业服务人才或团队情况（创始人/负责人，中层以上管理人员、专业服务合作人员等）
2．线上服务平台与线下服务载体情况
（线上服务平台：根据众创空间的目标定位和孵化模式的需要建设，能提供包括但不限于行业动
态、技术咨询、市场调查与分析、创新产品展示、创新创业资源对接撮合、人员招聘、入驻企业
和创客动态监测等服务功能；线下服务载体：包括孵化物业空间、开放（开源）研究实验平台等
服务平台，为创新创业者提供基本公共服务和科技创新服务。）
3．组织架构及运行管理机制（独立法人性质的需写明货币投资
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