血管炎病课件.docx

第六章血管炎病第一节概论

血管炎病(vasculitides)指因血管壁炎症和坏死而导致多系统损害的一组自身免疫病，分为原发性和继发性。继发性血管炎是指血管炎继发于另一确诊的疾病：如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等。原发性血管炎是指不合并有另一种已明确的疾病的系统性血管炎，即指本章所叙述的血管炎病。

【分类】

血管炎病的病因、发病机制不完全清楚，临床症状又多重叠，缺乏一致的病理改变，至今尚未有一个满意的分类。1993年ChapelHill会议主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和分类，见表9-6-1。此分类的优点是简单、宜于临床工作，目前应用较多。

血管炎病分类*①大血管血管炎：巨细胞(题)动脉炎、大动脉炎。②中血管血管炎；结节性多动脉炎、川崎病。③小血管血管炎：Wegener肉芽肿、变应性肉芽肿血管炎、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜、原发性冷球蛋白血症血管炎、皮肤白细胞破碎性血管炎。

【病因和发病机制】

(一)病因

不完全清楚。有遗传基础、潜在免疫异常的易感者，通过环境中的微生物、

毒素等促发血管炎的发生。部分病毒性肝炎患者除有肝病变外，尚有血管炎表现。结节性多动脉炎患者中10%有乙型肝炎病毒感染，混合型冷球蛋白血症患者80%有丙型肝炎病毒感染。另外人免疫缺陷病毒(HIV)及巨细胞病毒(CMV)感染者亦可出现血管炎表现。60%～70%的韦格纳肉芽肿(WG)患者是金黄色葡萄球菌的带菌者。川崎病的发生可能与金黄色葡萄球菌和链球菌感染有关。各种微生物通过T淋巴细胞V-β链基因促发T、B淋巴细胞活化而导致血管炎病。可以看出，不同的血管炎病有不同的遗传基础并与环境中不同微生物相关。

(二)发病机制

较复杂。它涉及人体的天然免疫系统和特异免疫系统，涉及细胞免疫和体液免疫。中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞以及它们各自分泌的细胞因子都参与了血管炎的发病过程。

1.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)是第一个被证实与血管炎病相关的自身抗体。ANCA的靶抗原为中性粒细胞胞浆内各种成分；丝氨酸蛋白酶3(PR3)、髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等，其中PR3和MPO是主要的靶抗原。

ANCA通过以下过程引起小血管的炎症：当中性粒细胞被外来或自身抗原攻击后，巨噬细胞所释放的细胞因子(TNF、IL-1)将其胞浆内的靶抗原(PR3、MPO)转移到细胞膜表面，部分被中性粒细胞释放到细胞外，在黏附分子作用下附着于血管内皮细胞的表面，而形成的ANCA与之相结合，导致中性粒细胞脱颗粒、出现反应性氧分子、释放蛋白溶解酶等过程，使局部血管受到损害。因此，ANCA除是诊

断小血管炎的标记外，尚参与了血管炎的发病。

2.抗内皮细胞抗体(AECA)AECA出现在多种血管炎病，如大动脉炎、川崎病、WG、显微镜下多血管炎等。它通过补体途径或抗体介导的细胞毒反应，导致内皮细胞持续或进一步地损伤。

3.免疫复合物免疫复合物并非导致组织损伤的直接原因，而是始动因素。相关的抗原抗体免疫复合物在血管壁的沉积引起炎症反应，如冷球蛋白血症、过敏性紫癜等。

【病理】

血管炎的基本病理改变是：①血管壁各种炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等。除变应性肉芽肿血管炎外，嗜酸性粒细胞浸润很少见(仅仅变应性肉芽肿血管炎病中嗜酸性粒细胞多见)。②管壁的弹力层和平滑肌层受损形成动脉瘤和血管的扩张，这种病变见于累及带肌层动脉的血管炎病。③管壁各层纤维素样增生和内皮细胞增生可造成血管腔狭窄。在各个血管炎病，其血管病理改变有重叠性。上述病理改变往往不出现在所有同样大小的血管，即使在同一受累的血管，其病变也常呈节段性(说明这些病理变化不具有病程发展的前后顺序，比较结核病的渗出、坏死、增生的关系),这些都影响了病理活检的诊断和鉴别诊断，免疫荧光检查可为诊断提供一定的帮助。在血管炎病的肾损害，其肾组织很少有免疫球蛋白和(或)补体沉积(鉴别肾小球肾炎的要点),故在免疫荧光检查时不出现荧光阳性的结果。

【诊断】

血管炎病诊断较困难，需根据临床表现、实验室检查、病理活检及影像学资料等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。

(一)临床表现

血管炎病的临床表现复杂多样且无特异性，常多脏器受累。不同的血管炎可以有相同器官的受累，如WG、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿血管炎都可因累及肾小球而出现蛋白尿、血尿、肾功能不全，但它们各自的肾外系统的症状有特征性差异，如WG的肺表现为迁移性浸润和薄壁空洞，变应性肉芽肿血管炎则为哮鸣音。

(二)特殊检查

1.ANCA的测定