贺贞双膝关节炎左腕部桡侧囊肿.doc

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贺贞双膝关节炎左腕部桡侧囊肿

呼和浩特健安医院入院记录姓名:贺珍单位：

无性别：

女职务或职业：

农民年龄：

56岁入院日期：

2015-04-24婚否：

否病史采取日期：

2015-04-24民族：

汉病历记录日期：

2015-04-24籍贯：

内蒙古乌兰察布市病情陈述者：

患者本人主诉：

双膝疼痛不适伴抽筋20年，加重1周。

现病史：

患者于20余年前双膝部疼痛不适，受凉后疼痛加伴抽筋，未做过任何治疗，疼痛无明显缓解，近日加重。

自述偶有胃部疼痛不适及食量差等表现，受凉后胃部不适加重，约3年余；偶有头晕等不适症状。

左腕部肿块2年余。

未就诊任何医疗机构，为进一步治疗，到我院就诊，门诊以双膝关节炎收入院。

病程中无盗汗、无咳血，食欲好，睡眠差，大小便如常。

既往史：

否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。

否认外伤手术史。

个人史：

生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。

婚育史：

已婚。

家族史：

否认遗传性家族性疾病。

体格检查一般状况：

T36.3℃，P55次/分R18次/分BP120/70mmHg；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。

皮肤粘膜：

未见黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大头颅：

形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。

眼：

眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：

听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：

通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。

咽充血，扁桃体未见肿大。

颈部：

软，气管位置居中颈静脉无怒张。

甲状腺未触及肿大。

胸廓：

双侧对称无畸形；呼吸：

频率18次/分，节律齐。

乳房无触痛及肿块。

肺：

望诊：

呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。

触诊：

右下肺语颤减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：

肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。

听诊：

双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；右肺底可闻及湿罗音。

心脏:望诊：

心前区无隆起。

触诊：

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤无摩擦感。

叩诊：

心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）听诊：

心率55次/分，心律齐，A2大于P2。

无心包摩擦音。

桡动脉有力，脉搏频率5５次/分，节律齐。

腹部：

望诊：

平坦。

触诊：

腹软，无压痛及反跳痛。

肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音。

听诊：

肠鸣音35次/分钟，无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：

未查。

脊柱及四肢：

脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢无水肿。

神经反射：

膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在、提睾反射存在。

病理反射：

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