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二甲复评专家评审存在问题与建议

一、医疗质量管理

（一）医院质量与安全管理

1.存在问题：无医院质量与安全管理架构图，医院质量

与安全管理委员会为医院管理最顶层建筑。

2.建议：建立医院质量与安全管理架构图，管理层次清

晰，各级工作职责、分工明确。加强医疗、护理、药事、病

案、医技等管理工作。

（二）医院管理体系

1.存在问题：虽然建立了医院四级管理体系，但科室质

控医生和质控护士这一级形同虚设，也没有开展相关工作记

录，实际上归于科室质量管理小组。

2.建议：建立三级管理体系即可（附一院也是三级管理）。

（三）综合目标考核

1.存在问题：虽然医院有综合目标考核，但没有进行更

新。

2.建议：每年对综合目标考核内容进行更新并不断完善，

考核指标明确、具体、适用，并有相应落实、执行情况和分

析报告、总结报告。

（四）医院伦理管理委员会

1.存在问题：医院伦理管理委员会成员只有本院医务人

员，不符合相关要求，按照要求应该有律师、社会等相关人

员。

2.建议：完善医院伦理管理委员会成员名单。

二、科室质量管理

（一）科室年度工作计划、工作职责执行情况

1.存在问题：临床科室虽然制定了年度工作计划和工作

职责，但并没有逐条执行，而且有的内容根本实施不了。

2.建议：制定适合本科室、具有可行性的年度工作计划

和工作职责，对执行情况有记录和总结；科室每月有质量与

安全自查报告(包括医疗质量、护理质量、科室与患者安全

等)，科室有相关考核、经济处罚、整改记录，并将相关记录

每月上报医务科备查；科室对医院的综合目标考核情况要有

反馈意见和整改记录。

（二）科室病历质量考核

1.存在问题：无科主任查阅、考核病历质量记录。

2.建议：科主任每月至少查阅本科5份病历，每份病历

有科主任审查、考评、处罚及整改等意见，并书面汇总送医

务科、病案室备查，切实提高病历质量。

（三）病历复制、粘贴

1.存在问题：所查病历中复制、粘贴错误较多，导致病

例的完整性、前后一致性存在较大问题（如诊断、症状、体

征、医嘱等前后书写不一致），存在较大医疗安全隐患。

2.建议：加强自查自检和科主任督查，医院有专职质控

医生。

（四）鉴别诊断

1.存在问题：所查病历大部分病历都无鉴别诊断，仅仅

写：“诊断明确、无需鉴别”，极不规范，存在医疗隐患。

2.建议医院召开相关培训工作，加强临床医生诊断和鉴别诊

断能力。

（五）术前讨论记录

1.术前讨论记录太简单、笼统，部分病历只有科主任发

言记录。术前讨论看不到鉴别诊断。

2.建议：加强术前讨论记录，科主任、上级医师、主管

医师、护士长等均应参加讨论并有记录，而不是科主任的发

言就代表了其他人的意见。

（六）抗菌药物使用

1.存在问题：抗菌药物使用欠合理和规范。手术预防性

使用抗菌药物往往不是在术前2小时或术中使用，而是在术

后使用，有些甚至使用5天以上，病程记录却无相关分析和

记录。

2.建议：医院要高度重视抗菌药物专项整治活动，按照

规定手术预防性使用抗菌药物严格要求在切皮前0.5-2小时

内使用，原则上使用一代头孢，医院要采取强有力督查、考

核、控制措施。

三、手术管理

（一）急诊手术

1．存在问题：病历中明确是急诊手术，但无上级医师

查房记录，按要求急诊手术6小时内要有上级医师查房记录。

2.建议：确定本院急诊手术范围，一旦确定急诊手术严格执

行6小时内上级医师查房制度。

（二）术前核查制度

（1）虽然建立了术前核查制度，但具体落实不够规范。

（2）建议：加强管理，认认真真切实做好术前核查，

保障医疗安全。

四、医院感染管理

（一）病原微生物检查

1.存在问题：医院未病原微生物检查，

2.建议：检验科尽快开展病原微生物检查，从而加强对

多重耐药菌的防控工作，同时，有利于指导临床合理使用抗

菌药物。

（二）传染病报告管理

渝中区疾控中心建议：加强对传染病的预检分诊和转介

工作，对