胸外科护理查房.ppt

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护理查房护理查房记录1.病史介绍2.护理体检3.辅助检查、实验室检查4.社会心理史及既往史5.治疗、护理经过6.健康功能形态评估7.护理问题及护理措施8.拟提问题9.相关知识1.病史介绍(1)重1床患者李瑞男68岁,因因“咳嗽、咳痰3月”于2015年03月11日14时30入院3月前,患者以“心悸、气短30年,加重3月”主诉收入我院内二科,经完善各项检查后确诊为“右侧脓胸”,转入我院ICU继续治疗,现病情好转,家属要求收入我科治疗“右侧脓胸”。现患者无明显胸闷、气短,偶咳嗽,痰少,夜间休息及进食欠佳。初步诊断:1、右侧脓胸2、高血压3级(极高危)3、冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常-快速房颤心功能Ⅲ级4、慢性支气管炎5、2型糖尿病6、脑血管病后遗症1.病史介绍(2)入院给给半坐卧位休息,吸氧,心电监护,妥善固定各导管,医嘱给一级护理,低盐低脂饮抗感染补液营养支持对症处理,告病危,记24小时出入量,胸腔冲洗管0.9氯化钠+庆大霉素8万单位持续冲洗,第一天引出胸液58毫升,第二天引出胸液18毫升,钳闭冲洗管暂停冲洗,停病危,拔除尿管能自解小便,色量正常。指导吹气球、深呼吸等呼吸功能锻炼。补充富含蛋白质类饮食如鱼、肉、蛋等。第三天引出胸液20毫升,第四天引出胸液10毫升,第五天无胸闷、憋气及气短,观察无异常后拔出胸管;今天入院第7天抗感染补液营养支持对症处理.护理体检体温36.3℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压135/90mmHg。神志清,精神欠佳,平车推入病房,口唇轻度发绀,,听诊右肺上叶呼吸音低,右肺中叶、下叶呼吸音消失。心界向左扩大,心率135次/分,律不齐,呈房颤律。右侧肢体肌力4级,左侧肌力正常。带入胸腔冲洗管0.9氯化钠+庆大霉素8万单位持续冲洗,胸腔闭式引流管通畅,引流出少量黄色脓液。留置尿管通畅引流出淡黄色尿液。辅助检查及实验室检查常规(3.11)示:血红蛋白109g/L,肾功电解质(3.11)示:钾5.74mmol/L,钠133.6mmol/L,钙1.93mmol/L。总蛋白52.4g/L,白蛋白25.5g/L;空腹血糖(3.12)示:7.8mmol/L。胸腔脓液行细菌培养及药敏试验(3.16)示:培养三天未见异常。既往史既往有“高血压”、“2型糖尿病”、“慢性支气管炎”病史,有“脑血管病后遗症”治疗及护理经过治疗:入院给给半坐卧位休息,吸氧,心电监护,妥善固定各导管,医嘱给一级护理,低盐低脂饮抗感染补液营养支持对症处理,告病危,记24小时出入量,胸腔冲洗管0.9氯化钠+庆大霉素8万单位持续冲洗,护理:1、心电监护,抢救物品准备2、吸氧 3、病情观察4、疼痛护理 5、饮食护理 6、做好各种基础护理 7、正确执行医嘱8、心理护理9、健康宣教健康功能形态评估(1)1、健康感知——健康管理形态患者,3月前,患者以“心悸、气短30年,加重3月”主诉收入我院内二科,经完善各项检查后确诊为“右侧脓胸”,转入我院ICU继续治疗,现病情好转在我科住院,对脓胸相关知识有一些了解,但不全面,对相关知识欠缺。2、营养——血红蛋白109g/L,总蛋白52.4g/L,白蛋白25.5g/L;及进食欠佳营养低下。3、排泄形态,3月13日拔除尿管能自解小便,色量正常。4、活动——鼓励下床活动,生活部分自理,5、睡眠——睡眠稍差护理问题及措施(1)1、气体交换受损1、消除或减少相关因素。2、给予舒适的体位,端坐、半卧位或健侧卧位,以利呼吸。3、遵医嘱给予氧气吸入,并保持输氧装置通畅,定时监测血气分值。4、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧,增加肺活量,恢复肺功能。5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状;呼吸频率、节律和幅度等;气管移位有无改善等。评价:病人症状无明显缓解。护理问题及措施(2)疼痛与手术有关1、评估疼痛程度,协助采取舒适体位。2、使用止痛药。3、指导放松疗法转移注意力。4、在治疗和护理操作中,动作轻柔,尽量减少疼痛刺激。评价:患者疼痛轻,睡眠良好。护理问题及措施(3)焦虑1、讲解疾病相关知识2、主动热情与其交谈,关心了解患者心理,

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