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项目名称

节能审查制度执行情况专项监察自查报告

单位名称：

单位负责人(签名):

单位联系方式：

年月日

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承诺书

本企业承诺所提交的自查报告材料真实、合法、有效。如有虚假，

愿承担相应的法律责任。

企业盖章：

日期：2022年月日

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一、企业概况

项目建设单位名称、法定代表人、项目联系人及联系方式。项目

建设单位总体情况介绍。

二、项目概况

项目名称、建设地点、项目性质、建设规模及内容。

项目开工、竣工等工程进展情况；现阶段该项目生产负荷情

况、产能产量、年综合消费量等(2021年度)。

三、项目建设方案

以节能报告及节能审查意见确定的总平面布置、工艺技术和

建设方案(包括主装置、辅助和附属设施)为依据，对照项目

设计、施工和竣工技术等资料，明确落实情况。

项目建设方案表

建设方工艺(工序)节能审查方实施情况落实情况

案名称案

……

…

四、主要耗能设备及其能效水平

以节能审查阶段确定的设备型式、效率、能效等级等为依据，

要对照实际采用耗能设备的技术协议、供货合同、设备铭牌等资

料，明确耗能设备实际能效水平。

主要耗能设备能效水平对比表

节能审查要求实施情况

工艺/设安落实情况

用备装型式/能效值型式/能效值

能系名地型号/能型/能

统称点效等号效等

级级

·

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五、节能措施

以节能审查阶段提出的节能措施和建议为依据，对照项

目设计、施工和竣工技术资料，明确各项节能措施落实情况。

节能措施落实情况对比表

类型序节能审查确定节能项目实际实施落实情况

号措施情况

1

节能

技2

术措…

施

1

节能

管2

理措…

施

六、计量器具配备

以《用能单位能源计量器具配备和管理通则》