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慢性肾脏病的一体化治疗慢性肾脏病(CKD)的定义1.肾损害≥3个月,有或无GRF降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常,表现为下列之一:(1)肾脏形态学和/或病理异常;或(2)具备肾损害的指标:包括血、尿成份或肾脏影像学检查异常;2.GRF<60ml/min.1.73m2≥3个月,有或无肾损害表现。CKD的分期标准1期肾损伤指标(+)GFR≥90GFR正常或↑2期肾损伤指标(+)60~89GFR轻度↓3期GFR中度↓30~594期GFR严重↓15~295期肾衰竭<15或透析CKD的流行病学新世纪以来,对于CKD的流行病学研究成为全球肾脏病研究的热点。在中国有多省做了流调的研究。结果显示:我国东部沿海地区CKD的患病率在11%~13%,而知晓率不论城乡均低于10%。各个流行病学调查一致表示:高血压、糖尿病、老年和高脂血症为CKD的独立高危因素。北京人群中如持续高血压十年以上,则eGFR下降的机率可高达85%。与此同时,服用肾毒性药物(主要指含有马兜铃酸的中药及解热止痛药)也与CKD密切相关。表明我国CKD患病与西方发达国家的不同之处。CKD的诊断根据CKD的定义,每一个符合CKD的诊断指标的患者(如微量蛋白尿、eGFR下降、尿沉渣红细胞增多等),均应在3个月后复查,确认符合诊断。对于一些异常变化应注意排除非疾病因素,如健康老年所引起的eGFR下降,孤立肾囊肿等,也应排除下尿路疾病。如eGFR每年下降速度在1ml/min.1.73m2左右,则可能为老年生理性肾小球滤过功能下降,不应诊断为CKD。CKD的诊断要求对于每个CKD患者应进一步作出以下几项诊断:①引起CKD的肾脏病诊断:如IgA肾病、药物过敏性间质性肾炎等。②肾功能的评估,即CKD某一期。③与肾功能相关的并发症,如肾性高血压,肾性贫血等。④合并症:如心血管疾病、糖尿病等。此外还应针对肾功能丧失的危险因素、心血管合并症的危险因素做出评估。CKD的防治CKD各期的诊治要点1期GFR≥90CKD病因的诊断和治疗2期60~89估计疾病是否进展和进展速度3期30~59评价和治疗并发症4期15~29准备肾脏替代治疗5期<15肾脏替代治疗CKD引起高血压的治疗高血压是常见并发症,在CKD进展过程中80%~85%患者发生高血压,并且随CKD下降呈线性升高。高血压不但是引起CKD进展的重要危险因素之一,而且是CKD患者发生心脑血管并发症的危险因素,因此是CKD一体化治疗的重要靶目标之一。据不完全统计,我国目前肾实质性高血压的控制达标率为46%。CKD引起高血压的临床特点与原发性高血压相比,肾性高血压存在以下特点:①血压难以控制,容易发展至恶性高血压,常常需要几种降压药联合应用。②心血管并发症发生率高。③加速肾脏进展。CKD降压目标值CKD降压目标:蛋白尿<1g/d,血压控制在130/80mmHg以下;蛋白尿>1g/d,血压控制在125/75mmHg以下。CKD降压原则及药物选择CKD高血压降压治疗目的包括预防心、脑血管并发症以及尽可能延缓CKD进展。为达到上述目标、降压原则包括:①生活方式改变,包括限制盐的摄入;②药物的选择:降压首先以RAAS拮抗剂为中心;③往往需要多种降压药物联合治疗。CKD时的心血管疾病心血管疾病(CVD)是影响CKD患者预后的主要因素。CKD患者发生CVD或死于CVD的风险均增加,被认为是心血管事件的高危人群。CKD的CVD谱CKD患者的CVD主要表现为两大类:①心肌疾病:以左心室肥厚及心肌纤维化为多见。②动脉血管疾病:包括动脉硬化和动脉粥样硬化,以前者多见。CKD的CVD危险因素传统危险因素:老年、男性、绝经、吸烟、糖尿病、高血压、脂质代谢异常、缺乏体力活动、CVD家族史。非传统危险因素①血流动力学:细胞外液容量负荷过度、贫血、动静脉瘘、动脉硬化。②代谢性因素:蛋白尿、慢性炎症、营养不良、脂代谢紊乱、氧化应激、同型半胱氨酸血症、钙磷代谢异常,促凝血因子。CKD的CVD的诊断心电图生化指标:近年较多研究表明,B型利钠肽(BNP)及N端前B利钠肽(NT-ProBNP)可作为透析患者左室扩大、收缩及舒张功能不良的监测生物标记物,并可作为预期非透析CKD患者心血管死亡的生物标记物。超声心动图CK
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