慢性心力衰竭诊断与治疗病例分析.ppt

慢性心力衰竭诊断与治疗

——病例分析;;既往史与家族史：

高血压史，自服普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。

胃溃疡病史4年。

慢性关节炎史。

有糖尿病家族史。

无过敏史。;体格检查：;试验室检查：;辅助检查：;目前用药：

氢氯噻嗪片12.5mgqd

美托洛尔片25mgbid

法莫替丁片20mgbid

培哚普利 4mgqd;分析;什么是心衰;怎样诊断心衰;诊断心衰及其原因;心衰类型;心功能分级;该患者的临床诊断及伴随临床状况;诊断要点;全心衰：;伴随临床状况;IIIIIIIV;药物治疗原则;从改善血流动力学角度，药物治疗原则;对心衰的新认识;ACEI心力衰竭的应用要点;ACEI心力衰竭的应用要点;ACE克制剂的剂量;Whoshouldreceive?-blockers

所有慢性、病情稳定的心力衰竭患者

没有禁忌证（有症状的低血压或心动过缓、哮喘）

Which?-blockersbeused

比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔

Whattopromise

重要目的是减少死亡率和减少心血管病住院率

部分患者可获症状改善;Whentostart?-blockers

体检没有液体潴留的证据（合适使用利尿剂）

首先使用ACE克制剂（若无禁忌证）

患者病情稳定（住院患者或门诊患者）

心功能IV级或严重心力衰竭患者应请专家会诊

防止维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、非甾体抗炎药

Howtotitrate?-blockers

小剂量开始，缓慢上调（至少每隔两周将剂量加倍）

争取到达目的剂量，或可以耐受的最大剂量;Howtomonitorpatients

监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓的证据

指导患者每日称体重，体重增长时增长利尿剂用量

Howtosolveproblems

只有在其他措施不能控制症状时才考虑减量或停用?-阻滞剂

患者症状稳定后，总是应当考虑再用?-阻滞剂或上调剂量

需要时请专家会诊;;;;利尿剂的使用原则

1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）?阻滞剂合用。

2、?利尿剂使用要到达缓和瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。

3、?根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的重要根据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。;4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。

5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增长?阻滞剂的治疗风险，（利尿剂局限性），而容量局限性则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。

6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质;洋地黄应用的现代观点

1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同步改善临床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓病情发展。;2、应与利尿剂、ACEI和/或?阻滞剂合用。

3、尤其合用于迅速性房颤并心衰者，用药后安静时目的心率为70次/分。

4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。

5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。高龄（70岁）或肾功能不全者减量。;磷酸二酯酶克制剂：

如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效果不愿定，且会增长室性心律失常的出现，故仅合用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。;静滴硝普钠或硝酸甘油

静滴硝普钠能减少心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳)，持续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。

硝酸甘油以减少前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓和心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。;心衰常用药物评价;该患者药物治疗原则;治疗提议;临床随访;谢谢！