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遗传性血管性水肿治疗

遗传性血管性水肿（hereditaryangioedema，HAE）即补体C1抑制因子（C1inhibitor，C1-INH）缺乏症，是一种常染色体显性遗传病。HAE的发病率为1：10000-1：15000。临床上以反复发作血管性水肿为特点。典型发作表现为皮下、黏膜下水肿在24h内不断进展加重，之后48～72h内可白行消退，水肿可发生在任何部位（主要受累部位为颜面部、四肢末端、外生殖器、上呼吸道黏膜及消化道黏膜）。其中上呼吸道黏膜水肿（upperairwayangioedema，UAE）导致呼吸道阻塞，可引发窒息而危及生命。在未得到及时诊断和恰当治疗的UAE引发的窒息病例中死亡率高达30%～50%。鉴于HAE潜在致死风险，对这一疾病的治疗就显得尤为重要。

遗传咨询与产前诊断

HAE是一种常染色体显性遗传病，其基因分子生物学机制为C1-INH编码基因11q12-13.1突变，导致C1-INH缺乏或功能缺陷而致病。

HAE患者在计划生育后代之前应向专业人员进行遗传咨询，以了解生育患病后代的风险。妊娠期，通过绒毛膜穿刺取样、羊水穿刺或脐带血穿刺获得样本并对其做基因检测，明确胎儿是否携带致病基因。产前诊断为选择性流产提供了条件。需要注意的是，约25%的HAE患者是由于新发生的C1-INH编码基因白发突变而发病，还有8%～10%的患者无C1-INH基因突变，这也使得产前诊断具有一定的局限性。另外，告知患者C1-INH基因突变导致的水肿是可防治的，因此孕妇及家属应权衡利弊后决定是否终止妊娠。

疾病教育

医生应向患者详细解释HAE的临床表现和可能的诱因，特别是UAE的相关症状体征。对HAE急性发作相关表现的早期识别有助于改善预后。同时要求患者写疾病日记以记录HAE的发作和治疗情况。

去除诱因

据报道，大约有58%的患者可以找到1个或多个诱发HAE急性发作的因素。现已明确的诱因包括：机械性损伤，心理压力，头颈部外科或诊断性操作，口腔操作，性激素的生理波动（青春期、月经期、妊娠期），特定的食物、药物，环境变化等。有研究数据显示，儿童及青少年常见诱因为机械性损伤（52.6%），心理压力（36.8%），呼吸道感染（36.8%），月经（26.7%）；而成人为体力活动（60.4%），心理压力（56.6%），机械损伤（53.8%），妊娠（39.4%），月经（26.8%）。头颈部操作是引发UAE最常见的诱因。

HAE患者应尽量避免或消除上述诱因。比如，避免机械损伤，消除心理压力，选择适当的体育活动及体力劳动，预防感染（不应将孩子过早送人托管所）。，避免使用含有雌激素的口服避孕药、激素替代疗法、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensincovertingenzymeinhibitors，ACEIs）等药物。

治疗

急性期治疗

急性期治疗的适应证为UAE及胃肠道水肿发作，其重点在于缓解症状。随着对HAE发病机制研究的不断深入，用于治疗HAE急性发作的药物也应运而生。他们直接作用于HAE病理生理机制中的某一环节，起效快、疗效好。主要包括：

Berinert：是一种血源性C1-INH浓缩制剂（pd-C1-INH）。刚刚结束的一项针对Berinert治疗HAE急性发作的随机双盲安慰剂对照Ⅲ期临床试验中，在急性腹部/面部水肿发作时，随机给予患者注射pd-C1-INH100U/kg、pd-CI-INH200U/kg或安慰剂。结果显示：pd-CI-INH200U/kg组症状开始缓解的平均时间明显短于pd-C1-INH100U/kg组和安慰剂组（分别为0.5h、1.2h、1.5h）。Berinert已获得美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准用于成人及青少年HAE患者的急性期治疗。对于UAE，可静脉内给予Berinert500～1000U/次，症状可在30～60min内得到明显改善。不良反应主要包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、肌肉痉挛等。

Ecallantide：是一种激肽释放酶抑制剂。2002年有学者首先通过动物试验证明缓激肽为HAE发病的关键介质。此后大量研究都为这一观点提供了证据。C1-INH是一种广谱丝氨酸酶抑制剂，可抑制激肽释放酶原和激肽释放酶活性，从而抑制缓激肽的生成。C1-INH缺陷会导致大量缓激肽生成，后者具有极强的舒血管效应，导致毛细血管扩张，通透性增强，血液内容物外渗，形成血管性水肿。Ecallantide正是针对这一机制发挥作用，通过阻止缓激肽生成治疗血管性水肿。Ecallant