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授权委托书
委托人（患者本人）：性别年龄
有效证件号码：
住址：
受托人：性别年龄
联系电话：
有效证件号码：
住址：
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院，现已康复出院，现需办理相关工伤赔付手续，需到医院复印病历及其它相关资料，本人由于身体原因，无法到现场，现郑重委托代为办理相关手续。
委托人签署的相关手续资料所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日
受托人签名：（手印）年月日
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