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第七章护理病历书写要求

护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、

手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则：

1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。

4.护理文件均可采用表格式。

5.使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者

姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、

日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、

大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下：

1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、

性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：

2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”

（如03-01）,其余只填写日期。

3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起

为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以

1

手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。若在14天内进

行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为

分子填写。例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表

第二次手术后3天。

4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔

纵向在40~42℃之间相应时间格内填写：按24小时制，用中文书写，

精确到分钟。转入时间由接受科室填写，如“转入二十时三十分”；

死亡时间应当以“死亡X时x分”的方式表达。

5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量

体温、脉搏2次（6：00~14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温

度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9~38℃者，每日测量4

次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至

正常。

6.体温曲线的绘制

（1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直

肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示。

（2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单

35~42℃之间，相邻体温用蓝线相连。

（3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在降温前温度

的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次

测得的体温应与降温前体温相连。

（4）当脉搏与体温重叠在一起，如系口腔温度，先画蓝点表示体

2

温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，

其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈

画于其外表示脉搏。

（5）患者体温突然上升或下降应予以复试，复试符合，在原体温

上方用蓝黑墨水或碳素墨水以一小写英文字母“V”（verified）表示

核实。

（6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。

（7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，

在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体

温断开不相连。

7.脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；

每小格4次/分，相邻两次脉搏和心率均用红线相连；若需记录脉搏

短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的

患者心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。如脉搏或心率

大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“”，长

度不超过一小格，如起搏心率和体重重叠，在体温上方写“H”。

8.呼吸曲线的绘制

（1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏

相遇，先画呼吸符号，