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OTS-样件检测报告--第1页

工装样件提交保证书报告编号：

零件名称：本体总成零件号：

安全和/或法规项■是□否工程图样更改等级：/更改日期：/

适用车型：轻卡重量（kg）：

图样号：N/A采购订单号：N/A采购工程师：N/A

检具号：N/A工具更改等级：N/A批准日期：N/A

供应商资料

供应商名称：供应商代码：

地址：芜湖市南陵经济开发区邮编：241300

主机厂名称：汽车股份有限公司

提交原因

■首次提交□改为其它选用的结构或材料

□工程更改□偏差校正

□其它

注：该部件是否含有任何限制的或需要报告的物质。□是■否

零部件是否标注了相应的产品标识。■是□否

要求的提交等级（选择一项）

□等级1——只向本公司提交保证书（若指定为外观项目，还应该提交外观件批准报告）

□等级2——向本公司提交保证书和工装样件及有限的支持数据

■等级3——向本公司提交保证书和工装样件及完整的支持数据

□等级4——向本公司提交保证书和本公司规定的其它要求

□等级5——在供应商制造厂备有保证书、工装样件和完整的支持数据以供评审

提交资料及产品状态

□1、产品检具、夹具是否标定合格是■否□

□2、产品是否符合合格标定的检具、夹具是■否□

□3、产品提交时是否同时提交尺寸检验简图是■否□

□4、是否提交合格尺寸结果或尺寸检查报告是■否□

□5、是否提交同设计部门共同签字确认DVPR是■否□

□6、是否用指定材料制造（包含指定材料供应商）是■否□

□7、是否提交合格材料结果及材料试验报告是■否□

□8、是否提交合格性能结果或性能试验报告是■否□

□9、产品是否满足功能要求是■否□

□10、提供的产品是否有样件标识，并标识顺序号是■否□

提交结果评价

■以上提交结果满足所有图样和规范要求

□以上提交结果不完全满足所有图样和规范要求，其解释是

声明

我在此声明，本保证书使用的工装样件是我们的代表性零件，已符合公司图样和规范的要求。并且，

所提交的资料真实可靠。

解释/说明：

印刷体姓名：职务：技术员电话号码：传真号码：

供应商授权代表签字：日期：

以下由公司填写

工装样件提交保证书处理意见：□批准□拒绝零件功能批准：□批准

□其它□放弃

公司代表确认：日期：

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