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风湿痛与软组织疼痛

目录1.类风湿关节炎2学时2.强直性脊柱炎1.6学时3.肌筋膜疼痛综合征0.4学时4.痛风1.6学时5.纤维肌痛综合征0.4学时

第一节类风湿关节炎(RA)(rheumatoidarthritis)类风湿性关节炎

主要内容RA的病理临床表现：关节炎的特点2010年新的诊断分类标准

一、概述【定义】RA是一种侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫病破坏性致残性指左右两侧同一关节区的关节同时受累

左侧第2近端指间关节与右第3近端指间关节受累，虽不双侧完全对称，但同一区间，也算：对称受累14个关节区：双侧近端指间关节、掌指关节腕、肘、膝、踝及跖趾关节

一、概述【定义】RA是一种侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫病破坏性致残性存在自身抗体指左右两侧同一关节区的关节同时累及

【患病率】【男女比】【好发年龄】0.32%~0.36%约1:330~50岁（约占80%）

二、病理◆血管炎—关节外任何组织.如类风湿结节◆滑膜炎—RA基本病理改变

1、滑膜炎

关节炎的演变滑膜炎正常关节软骨破坏关节纤维强直

巨噬细胞样细胞成纤维细胞样细胞正常关节滑膜细胞间质毛细血管胶原纤维

①滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起绒毛又称血管翳

RA滑膜炎正常滑膜血管翳：淋巴滤泡增生的血管+炎性细胞

关节炎的演变滑膜炎正常关节软骨破坏关节纤维强直

②滑膜炎症侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱，导致关节软骨、骨和关节囊破坏血管翳关节软骨和软骨下骨被破坏韧带和肌腱炎单核细胞巨核细胞破骨细胞免疫细胞分泌基质金属蛋白酶软骨和软骨下骨破坏

关节炎的演变滑膜炎正常关节软骨破坏关节纤维强直

③骨质破坏后关节纤维强直

2、血管炎累及中小动脉和静脉血管壁：淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生血管腔狭窄或堵塞组织缺血改变

类风湿结节中心坏死区巨噬细胞围绕炎症细胞血管团

三、临床表现?发病方式?关节表现：关节炎?关节外表现

（一）发病方式（缓急、关节数）①隐匿起病：②亚急性起病：③急性起病：缓慢，关节炎症状在数月至数年内逐渐明显。约占：50%症状在数日或数周内出现。10～25%症状在数月内出现。占35～40%1、起病的缓急程度分类

①多关节起病（受累关节数≥3）：占2/3以上②少或单关节起病（受累关节数1～2）：少于1/32、发病的受累关节数分类

（二）关节炎表现◆晨僵◆疼痛与压痛◆肿胀◆关节畸形◆关节功能障碍

早晨起床后关节及其周围僵硬感●95％RA有晨僵●持续时间超过1小时以上●时间和炎症程度成正比●RA活动性指标之一意义机制滑液积聚在关节内定义1.晨僵

2.关节痛与压痛◆常见部位：手关节◆对称性、持续性◆最早症状

原因意义◆关节腔积液◆软组织炎症◆滑膜增厚◆确定关节炎的主要体征3.关节肿

纤维/骨性强直肌腱韧带损伤钮扣花尺侧偏斜原因天鹅颈4.关节畸形外翻

关节炎的特点①手足小关节受累为主尤其是手关节：最常见腕、掌指、近端指关节部位

关节炎的特点④持续性关节炎⑤破坏性关节炎关节数②多关节受累是否对称③对称性关节受累

通常侵犯的关节早期常累及的关节掌指关节腕关节近端指间关节膝关节趾骨间关节（近/远端）颞下颌关节骶髂关节拇指腕掌关节颈椎关节跖趾关节踝关节跟距关节

（三）关节外表现肺炎肺类风湿结节血管炎巩膜外层炎

类风湿结节

（四）、实验室检查类风湿因子（RF）:特异性可达84%，敏感性65%抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：特异性可达96%,敏感性77%。在RA确诊前3年就可出现，水平与关节损伤严重程度显著相关。血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）

（五）、影像检查关节间隙窄、关节破坏、关节脱位腕掌关节滑膜炎T2压脂

关节端的骨质疏松

关节融合关节脱位L

关节融合关节脱位

四、诊断

受累关节数(0-5分)1大关节02-10大关节11-3小关节24-10小关节310小关节5血清学抗体检测(0-3分)RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1分)6周0?6周1急性期反应物(0-1分)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高