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浅议重症患者的肠内营养支持

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【摘要】重症患者营养不良增加了死亡率、住院时间和获得感染的风险。为了解决危重症病人的营养不良及其衍生问题，营养支持特别是肠内营养支持越来越受到重视。本文即是系统研究肠内营养支持的概念、特点与最新发展，希望能对临床医学有所裨益。

【关键词】重症患者营养支持肠内营养支持

R459.3A2095-1752（2013）11-0036-02

ICU重症患者的营养支持是重症医学临床治疗的重点和难点。临床调查研究表明，近半住院病人存在不同程度的营养不良，而危重症病人营养不良的问题更为突出，可增加住院病人死亡率、住院时间和获得感染的风险等。为了解决危重症病人的营养不良及其衍生问题，营养支持的理论和实践越来越受到重视。其中，重症病人的肠内营养支持作为营养支持的一个重要途径，已经被临床医师认识并广泛应用。对肠内营养支持进行系统全面的研究因此具有重要意义。

一、肠内营养支持的概念

肠内营养支持是与肠外营养支持相对应的概念。根据营养素补充途径的不同，临床营养支持分为肠内营养支持（enteralnutrition,简称EN）和肠外营养支持（parenteralnutrition,简称PN）两种途径。其中，肠内营养支持是指通过喂养管经胃肠道，主要指通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口为主给重症病人补充营养素的方式和途径，比如经口服、鼻饲管、胃肠造瘘等进行营养支持。

对于肠内营养支持的认识，随着医学界的理论和实践认识的不断深入有了越来越明确和科学的态度。起初，基于肠外营养支持可以让胃肠道处于一种休息状态，从而有利于其功能恢复这样一种观念，认为肠外营养支持要优于肠内营养支持。这一时期肠内营养支持的重要性没有得到相应的重视。但近年来，医学工作者和研究者逐渐认识到：“肠道是人体中的最大免疫器官，也是继血脑屏障和胎盘屏障后的人体第三屏障。如果肠道营养不良就可使其免疫功能减弱，细菌互相移位。”且PN与EN相比导致感染性并发症的几率较大，所以关于肠内营养支持与肠外营养支持相比的优越性及其重要性越来越得到普遍的认可。

二、肠内营养支持的特点

与肠外营养支持相比较，作为重症患者营养支持和治疗的主要途径，肠内营养支持主要有如下几个特点：

第一，以胃肠功能存在（或部分存在）为前提。通常认为，在选择营养支持途径时，一个基本原则就是：如果胃肠道有功能，且不能经口正常摄食的重症病人，就应使用肠内营养支持。但这个原则适用的前提条件必须是胃肠道功能的完全或部分存在。这就说明，肠内营养支持的基本原理是利用胃肠的运动功能和呼吸功能等，给重症病者输入大营养素、小营养素等营养物质，以减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，进而实现“通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归”的目标。

第二，具有比较好的营养支持效果。与肠外营养支持相比较，肠内营养支持具有明显降低住院重症患者死亡率和感染率，改善营养摄取和吸收，减少住院费用和时间成本等优势，因而具有比较好的营养支持效果。这一结论已经为临床试验所证明。充分的数据证明肠内营养支持在维持胃肠道结构和功能方面优于肠外营养支持。特别是早期胃肠内营养支持有利于胃肠道功能恢复、提高免疫力、减少炎症发生、促进伤口愈合、保证热量摄入。临床研究证明：肠内营养支持具有简单、经济、并发症少，促进胃肠功能恢复，防止肠道粘膜废用性萎缩，减轻肠道内细菌异位等优点。

第三，需要遵循重症患者早期营养支持原则。从细胞代谢的角度，对于重症病人的肠内营养支持越早越好。这就是说对于重症患者的肠内营养支持宜早不宜迟，即应尽量争取在血液动力学稳定后立即开始。需要注意的是，肠内营养支持早期介入时，要注重维持机体水、电解质平衡，特别是对于部分伴有血液动力学不稳定，以及伴有严重肝肾功能障碍，严重高血糖，电解质和酸碱紊乱等情况的危重症患者，重点应放在维持水、电解质平衡。但有时应在患者得到初步处理后再给适当的营养支持，比如危重病人的多脏器功能受损严重，应激尚未进行复苏，或者血流灌注障碍等，都应在发生应激后24—48小时开始给予适当的肠内营养支持，这是早期营养支持原则的例外。

第四，肠内营养支持有其特殊的禁忌症。按照中华医学会重症医学分会制定的《危重病人营养支持指导意见（2006）》以及相关学者的研究成果表明，以下情况为禁忌或者不宜给予肠内营养：当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，甚至肠坏死、肠穿孔；当重症病人出现严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化；当重症病人出现严重消化道出血，梗阻性内脏血管疾病，或未解决的腹部问题（包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘）时，应尽量避免使用肠内营