脊柱外科调查表.docVIP

日期：

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患者姓名：

性别：□男性□女性

出生日期：

〔年/月/日〕

就诊年龄：

主诊医师：

管床医师：

请完整地填写以下表格！

我们知道填写以下表格可能会很困难，但请仔细填写完毕。您的准确答案将会让我们更加了解你和你所面对的问题。从这些信息我们可以为您提供尽可能好的治疗。

请仔细遵循每一个局部中的说明，清晰地记录在方框里并填写在空格内。

感谢您帮助我们更好的了解你！

疼痛图表

请标记你有以下感觉的区域，注意区分左右。

左右左右前面后面疼痛^^^^^

左

右

左

右

前面

后面

疼痛

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^^^^^

^^^^^

麻木

OOOO

OOOO

OOOO

针刺感

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灼热感

XXXX

XXXX

XXXX

刺痛

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主诉因素

以下因素对疼痛的影响：坐位□缓解□加重□无变化站立