高血压性肾损害 住院医师规范化培训 研究生教学 本科生教学 讲座 病例【43页】.pptxVIP

病例讨论

肾内科

姓名：王XX

职业：离退休

性别：女

年龄：77岁

婚姻：丧偶

入院时间：2019-01-0918:59

病史陈述者：患者及其患者家属

病例分享

主诉：头晕、头痛30年，肾功能改变9个月，恶心、乏力1个月，加重3天。

患者缘于30年前无明显诱因出现头痛、头晕，测血压最高可达220/110mmHg,现规律口服拜新同（早1片）、倍他乐克（早25mg）、替米沙坦（早40mg），自述血压控制尚可（约130/90mmHg）。9个月前于吉大一院体检双肾彩超提示双肾萎缩（具体大小不详），肾功示血肌酐210umol/L，诊断为“慢性肾功能不全”，给予金水宝、肾衰宁等药物保守治疗，此后未进一步监测肾功变化。1个月前无明显诱因出现恶心、乏力、嗜睡、腰痛等症状，于3天前就诊于我院门诊，提检肾功能示血肌酐372umol/L，今为行系统诊治就诊于我院，门诊以“慢性肾脏病5期”收住入院。病程中有头晕、头痛，有乏力，有咳嗽、咳痰，偶有胸闷、气短，有恶心，无呕吐，无呕血、偶有腹痛、腹胀，腹泻，无黑便，饮食、睡眠欠佳，24小时尿量约600ml，大便如常，近期体重未监测。

现病史：

自述陈旧性肺结核病史30余年；脑梗塞病史20余年，曾就诊于吉大一院神经内科行保守治疗，上述症状略好转，现口服银杏叶片（早2片，晚2片）。右侧偏盲病史13年，经系统治疗1个月后好转。双侧颈动脉闭塞史10年，未系统诊治。小脑萎缩病史6年，未诊治。因摔伤导致腰椎骨折史14个月，现大小便失禁、卧床。否认糖尿病史。无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。无食物、过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史。

既往史：

个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，有吸烟史40年，10根/日，无饮酒史。

月经史：已绝经。

遗传史：兄弟有高血压病史。

其他：

体温：36.4℃脉搏：64次/分呼吸：18次/分血压：160/96mmHg

发育正常，营养欠佳，神志清晰，被动体位，慢性病容，贫血貌。双眼睑无水肿，睑结膜略苍白。双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心界叩诊向左下扩大，心率：64次/分，律齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹部略凹陷，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及肿大，各输尿管压痛点压痛阴性。双下肢轻度水肿。

体格检查：

血常规：红细胞计数2.66×10*12/L，血红蛋白91g/L。

凝血常规：凝血酶时间18.0s，D-二聚体17.91ug/ml。

尿常规：因患者大小便失禁，未留取。

生化：尿素氮20.98mmol/L，尿酸453umol/L，肌酐365umol/L。

血离子：血钾：2.8mmol/L，钙：2.15mmol/L，磷：1.21mmol/L。

其他：甲功TT30.81nmol/L，甲状旁腺激素161.5pg/ml。

辅助检查：

肺部CT：慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡、右肺上叶继发性肺结核，腹主动脉考虑动脉瘤可能性大，建议进一步行主动脉CTA检查。

腹部彩超：双肾回声异常，慢性肾实质损害，双肾囊肿，左肾泥沙样结石。

心脏彩超：各心腔及大血管内径未见异常，主动脉瓣钙化，左室舒张功能减退。EF：55%。

心电图：左室肥大，ST段异常改变。

检查结果：

高血压诊断标准？

思考：

高血压是以动脉压升高为主要临床表现的心血管综合症，可伴有心脏、脑、肾脏等功能性改变的全身性疾病。

定义为在未使用降压药物的前提下，于安静环境中进行三次血压测量，结果收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

高血压

高血压水平及分类

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

˂120

˂80

正常高值血压

120-139

80-89

1级高血压

140-159

90-99

2级高血压

160-179

100-109

3级高血压

≥180

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

˂90

当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别为标准

问题二，高血压诱发因素有哪些？

思考：

1.遗传因素：有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发病概率达46%；

2.环境因素：饮食、吸烟、精神压力等；

3.其他因素：肥胖、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合症等；

高血压发病有关的因素

问题三，高血压的分类？

思考：

1.原发性高血压：

原因不明，以血压升高为主要表现的独立性、全身性疾病。

2.继发性高血压：

有明确的原发性疾病，高血压仅为其症状之一。

高血压分类

继发性高血压

1、肾脏疾病：

1）肾小球肾炎，2）慢性肾盂肾炎，3）先天性肾脏病变（多囊肾），4）继发性肾脏病变（结缔组织病，糖尿病肾病，