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心血管内科病人的护理评估

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R473.5B1672-5085(2011)5-0338-02

【关键词】心血管护理评估

[生理评估]

(一)主诉

主诉是指病人此次就医的主要原因。从主诉中可评估病人对目前病情的理解程度。护士应采用开放式方式使病人自由地陈述自己的问题。以病人所用的话语做记录，并用引号标注，不可任意改动。记录时语句要简要，记录主要症状及其持续时间，如“胸痛3天”。1个病人的主诉可能有1个或多个。

(二)现病史

现病史是对主诉做进一步的了解，以利于护士按顺序提出护理问题和实施护理措施。护士需具备熟练的交流技巧及足够的知识和经验，协助病人以时间先后顺序，对其主要问题及其相关问题作叙述性描述。内容包括问题发生的时间、背景、主要症状、处理方法以及对病人造成的影响或意义。主要症状的描述要点包括性质、部位、严重程度、持续时间、频率和促进/缓解因素。心血管疾病表现的症状与心肌缺血、泵衰竭、心律失常有关。心血管疾病病人主要症状有：

1.胸痛/胸闷在心绞痛、心肌缺血、心肌梗死、心包炎等疾病的表现中，胸痛或心前区不适是一个非常常见的症状，它也可因肺部疾病(胸膜炎、肺炎、肺栓塞等)或是焦虑引起。但胸痛表现出的特征不相同。所以护士应详细评估胸痛/胸闷的性质和特征。

2.呼吸困难常发生在心脏增大和其他心血管系统的病理性结构和生理改变时。护士应了解病人呼吸困难的加重/缓解因素。有心脏疾病的病人通常会诉说呼吸困难与劳累有关。如果病人在运动时出现呼吸困难，应详细询问病人“多少活动量(如爬几级楼梯)会引起呼吸困难”，因为这通常是充血性心力衰竭的一个早期征兆，也称为劳累性呼吸困难。病情加重时，病人可能出现休息状态下呼吸困难。

3.疲劳和软弱指病人因体能下降，不能完成日常活动或完成的时间延长。询问病人活动多久后感到疲劳，什么时候开始有这种容易疲劳感的，休息后可否消除。有心脏疾病的病人可因为夜尿增多、失眠、劳累性或夜间阵发性呼吸困难等原因，休息不能得到保证而导致疲乏无力。如果软弱、疲劳是在轻度劳累后出现，则提示心排出量减少，因为心脏无法提供充分的血液以满足身体新陈代谢所需。

4.心悸和晕厥询问病人是否有心动过速或心悸的感觉，心悸表示病人可能有心率和心律改变。询问病人是否曾有头晕或晕厥的症状，这些症状可能和暂时性心律不齐有关，或因严重心律失常导致心排血量突然下降而使脑部供血量下降所致。

5.体重改变及水肿体重是反应体内水、钠潴留的一个敏感指标，如因高血压或充血性心力衰竭导致体内钠与水分潴留所造成的体重增加，通常表现为身体下垂部位的水肿。要注意询问病人是否觉得一天下来所穿的鞋子发紧且不适，这种足部肿胀的现象是否随着将下肢抬高或躺下休息后有所改善。护士要确保体重测量的准确性，可在每天的同一时间，最好在早晨，用同一体重计以及穿着同样多的衣物或床上用物进行测量。

6.皮肤干燥询问病人有无皮肤干燥、鳞屑的情形明显。皮肤干燥可能与周围血管疾病有关。

7.肢体疼痛可由动脉粥样硬化或周围血管功能不足导致。周围血管疾病导致组织缺血，使病人在活动患肢时会感觉到疼痛或引起痉挛。询问病人在行走时可曾感觉到脚部疼痛或痉挛，休息是否可以减轻或消除这些症状。是否将脚抬高会引起疼痛，而将脚放低或摆动可减轻疼痛。这些症状可能是股动脉粥样硬化而导致的间歇性跛行。询问病人在步行多远的距离或上几级楼梯即会开始出现疼痛，长久站立或久坐是否会使腿部劳累或疼痛加剧。若如此，表示病人可能有下肢静脉功能不足，病人常以痛、疲乏或肿胀感描述腓肠肌或小腿部位的静脉功能不足所引起的疼痛不适，且常并有水肿或明显的静脉曲张。

[心血管系统评估]

1.心脏的评估

(1)视诊心前区视诊时协助病人处仰卧位，观察病人胸部外观，并辨认体表解剖标志，让病人双手上举过头，检查侧面标志。观察病人心尖搏动情况，正常心尖搏动位于左侧第5肋间隙，锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径一般为2～2.5cm。

临床注意：①孕妇与左侧横膈较高者，其心尖搏动可偏左上方，属正常。②胸壁畸形或心脏扩变者其心尖搏动位置会改变。③焦虑、贫血、发热、甲状腺功能亢进者因心排血量增加，使心尖搏动强度与幅度增加。④体型会影响观察。瘦的人较易观察到明显的心尖搏动；肥胖者与胸廓前后径扩大者(如老年人、肺气肿病人)的心尖搏动不易观察。

(2)触诊心脏触诊主要检查心尖搏动和心前区的异常搏动、震颤。检查时以手掌的小鱼际或指腹试着在第5肋间与左锁骨中线处定位出病人心尖搏动所在，并评估其强度，持续时间与心动周期出现的时机。触诊时如果手掌感到了一种细小震动感，如猫喘样颤动，即震颇，此为心血管器质性病变体征。

(3)叩诊运用叩诊法确定心界的大小及其形状。叩诊通常的顺序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。注意叩诊音的变化，以听到声音由清变浊来确定心浊音界