病历复印、保管等管理规定.docxVIP

为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

一、总原则：病历是医院的财产，医院保管所有患者的病历以保护患者、医务工作者和医院的利益。同时，医院要维护病历信息的安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。

二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

三、病历保管：

1、住院运行病历由各临床科室管理，终末病历存入病案室由专人保存和管理。门（急）诊病历由患者负责保管。

2、各护士站、医生办公室、医保农合办、病案室等相关部门应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3、门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历。

4、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，严禁丢失！病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。5、住院病历在患者出院后根据我院《病历质量审查制度》的规定送病案室统一保存与管理。6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区或病案室时，应当由病区主管医生或病案室指定专门人员负责携带和保管。

7、发生医疗事故争议时，医务部应当及时封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。

8、封存的病历由医务部保管。封存前，医务部必须留存整个原始病历或者是病历复印件。

四、病历查阅

除对患者实施医疗活动的医务人员、医疗质量监控人员、保险公司、上级卫生行政管理部门和国家执法等部门外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。具体讲以下人员可以查阅患者的病历：

1、患者医疗小组成员。

2、因执行工作职责而需要查阅病历的医务人员如护士、营养师、康复师和麻醉医师等。

3、在上级医生或其他医务人员指导下的实习学生或进修生。

4、经医务部同意的科研人员。

5、经医务部同意的因工作关系而需查阅病历的保险公司、上级卫生行政管理部门和国家执法部门等单位的工作人员。

6、医务部、护理部等职能部门。

五、病历复印

1、应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

1.1患者本人或其代理人；

1.2死亡患者近亲属或其代理人；

3保险机构。

2、医务部负责以下要求复印住院病历的审批：

法院、公安局或检察院的要求；

2已发生医疗纠纷的病人及家属复印病历的要求。

3、病案室负责以下要求复印住院病历的审批：

3.1现住院病人或其授权委托人；

2已出院病人或其授权委托人；

3死亡病人近亲属或其授权委托人；

4保险公司处理赔付。

六、病历复印内容

可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

各病程记录、查房记录、会诊报告、病历讨论等内容不予复印。

七、病历复印程序

1、门诊患者或其代理人可凭患者就诊卡或身份证复印所有的门诊病历。

2、住院病人或其代理人可以复印患者出院7天后的病历。复印前，由病人（或其家属）及工作人员提前数日填写《病历复印申请单》（见附件）。

3、主管医师接到病历复印或者复制申请后，指定专人携带《病历复印申请单》到病案室提取需复印或者复制的病历资料，经主任（或副主任）再次审核病历无误后由指定的专人到病案室复印，并加盖《病案复印专用章》。

4、病案室接到《病历复印申请单》后，要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

4.3申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定