腹痛的临床诊断思维【26页】.pptxVIP

腹痛的临床诊断思维

腹痛病因

（一）腹腔与盆腔脏器病变

1.炎症：胃炎、肠炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿、盆腔炎、肠结核、憩室炎等。

2.溃疡：胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。

3.阻塞和扭转：肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、输尿管结石、嵌顿疝、急性胃扭转、肠扭转、大网膜扭转、肠系膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。

4.脏器破裂：肝癌结节破裂、脾破裂、异位妊娠破裂、黄体破裂、卵巢囊肿破裂、腹主动脉瘤破裂。

5.穿孔：胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。

6.血管病变：腹主动脉夹层、肠系膜动脉血栓形成、髂动脉血栓形成、脾梗死、肾梗死等。

7.肿瘤：胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌等。

8.其他：肠痉挛、急性胃扩张等。

腹痛病因

（二）腹外疾病与全身性疾病常见的病因

1.胸部疾病：心肌梗死、心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗死、带状疱疹等。

2.变态反应性疾病：腹型过敏性紫癜、腹型荨麻疹等。

3.中毒及代谢性疾病：铅中毒、血卟啉病。

4.神经、精神系统疾病：腹型癫痫、神经症、经前紧张症。

5.内分泌代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、代谢性酸中毒、甲亢、尿毒症。

6.腹壁或脊椎病变：腹壁软组织病变、筋膜炎、胸椎压缩性骨折、腰椎骨折、脊椎转移瘤、脊椎结核、腰椎间盘突出症

腹痛要思考的问题

诱发因素

进食高脂肪餐、暴饮暴食、大量饮酒史-----急性胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎

饮食不洁——急性胃肠炎

外伤或者牵拉——肝脾破裂，胸腰椎骨折。

腹部手术史——可能为机械性肠梗阻

腹痛部位（腹部九区法）

中上腹

胃痉挛、胃炎、溃疡或穿孔、急性胰腺炎、胆管结石、食道裂孔疝、心绞痛、急性心肌梗死、急性阑尾炎初期、腹主动脉夹层

右上腹

急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、十二指肠溃疡或穿孔，右膈下脓肿、右下肺、胸膜炎、带状疱疹

左上腹

急性胰腺炎、胃穿孔、左膈下脓肿、左肺、胸膜炎症、脾梗死

腹痛部位（腹部九区法）

脐周中腹

小肠痉挛、炎症、梗阻、蛔虫症，急性阑尾炎初期，糖尿病酮症酸中毒

下腹

泌尿系、妇科疾病多见

右下腹

急性阑尾炎、肠结核、右侧输尿管结石、右侧腹股沟嵌顿疝，女性:盆腔炎、异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转

左下腹

乙状结肠扭转、左侧腹股沟嵌顿疝、左侧输尿管结石、急性菌痢、急性出血性肠炎、缺血性肠病女性：同上

全腹腹膜炎（穿孔、炎症、脏器破裂出血、结核性）

腹痛部位（腹部九区法）

右侧腹部

升结肠、空肠、部分十二指肠、右肾下部（高位阑尾炎、结肠肿瘤、左肾结石、输尿管中段结石）

左侧腹部

左侧输尿管中段结石、左半结肠缺血性疾病、扭转等

腹痛性质和程度

突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛——胃、十二指肠溃疡穿孔。

持续性胀痛——急性胰腺炎

阵发性绞痛，疼痛时剧烈，辗转不安——胆石症、输尿管结石。

阵发性剑突下钻顶样疼痛——胆道蛔虫症

持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎——消化道穿孔

发作时间与体位的关系

被动屈膝位或者俯卧位，平卧后疼痛加重——急性胰腺炎、穿孔。

活动后及改变体位加重，坐起及翻身费力，静息疼痛明显减轻——胸、腰椎骨折

深吸气、咳嗽后加重——胸膜炎、下肺炎症

伴随症状

腹痛伴发热寒战者显示有炎症存在——急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿。

腹痛伴黄疸——肝胆胰疾病有关。

急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。

腹痛伴休克、贫血者——腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）。

腹痛伴休克、无贫血者——胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎

伴血尿、腰痛者——输尿管结石、肾周围炎、肾梗死

伴大汗、胸闷气短——心肌梗死

伴腹部及背部疱疹出现——带状疱疹

腹痛诊断流程

迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征）

选择作一些辅助检查

综合全面的材料分析

动态观察病情变化，及时捕捉新的信息

病史

1.腹痛有无先驱症状、起病方式

先有发热、后腹痛考虑内科急腹症

先有腹痛，继之发热考虑外科急腹症

2.腹痛的临床特点

3.治疗情况

既往史

应重点询问既往有无引起急性腹痛的病史，有无类似发作史。

手术史、月经生产史、外伤史以及有害物接触史。

体格检查

全身：神志、表情、体位、面色、粘膜、呼吸、心率、巩膜、皮肤、体温

腹部望诊：

腹型

胃肠型、蠕动波

局限性隆起（腹壁疝）、静脉曲张

腹壁皮肤（疱疹、皮疹）

腹部听诊

腹部听诊：

肠鸣音活跃、高调、气过水声：机械性肠梗阻。

肠鸣音消失：麻痹性肠梗阻

血管杂音：血管瘤

腹部叩诊：

肝浊音界缩小：气腹征

移动性浊音：腹腔积液

鼓音：肠腔胀气

腹部触诊（最主要检查方法）

腹壁软硬度

触痛

压痛病变部位

肌紧张腹膜炎体征

反跳痛腹膜