妊娠期甲状腺疾病监测与处理.docx

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摘要

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妊娠期甲状腺疾病近10年来成为内分泌学界和围产医学界临床研究的热点之一。妊娠期甲状腺疾病主要包括：甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、产后甲状腺炎、妊娠合并甲状腺结节和甲状腺癌等。妊娠期甲状腺疾病可能导致流产、早产、胎盘早剥，以及胎儿畸形、胎儿生长受限、神经发育异常等母儿不良结局。妊娠期的免疫状态、内分泌水平改变对甲状腺功能和自身免疫功能有一定的影响，及时的诊断、处理以及孕期严密的随访可以显著改善母儿预后。文章对妊娠期甲状腺疾病的监测与处理予以阐述，以指导临床实践工作。

关键词

妊娠，甲状腺疾病，监测

甲状腺疾病是常见的内分泌疾病，孕妇是甲状腺疾病的高发

甲状腺疾病是常见的内分泌疾病，孕妇是甲状腺疾病的高发人群。妊娠期甲状腺疾病包括妊娠合并甲状腺功能减退症

(甲减)、妊娠合并甲状腺功能亢进症(甲亢)、产后甲状腺炎等。母体的甲状腺疾病会引起母婴多种并发症及不良结局如流产、早产、低体重儿、死胎、子痫前期、胎盘早剥等[1],并可影响胎儿神经系统发育，造成后代认知能力下降

[2]。随着对妊娠期甲状腺疾病的认识不断深入，不断优化筛

查策略、监测计划以及治疗方案，可以有效降低甲状腺疾病

查策略、监测计划以及治疗方案，可以有效降低甲状腺疾病对母儿的不利影响，

1.妊娠期甲状腺激素水平的生理性变化

正常妊娠时母体甲状腺激素水平和代谢发生改变。首先甲状腺激素结合球蛋白(TBG)增加、半衰期延长，达到非妊娠时基值的2~3倍，这种变化从妊娠6~10周开始，并持续妊娠的全过程。其次，妊娠时血清hCG浓度逐渐增

加，在妊娠3个月达到高峰，hCG与血清促甲状腺激素

(TSH)的化学结构相似，故其对甲状腺细胞TSH受体有刺激作用。hCG在妊娠8~10周达到高峰时TSH同时达到最低，少数孕妇表现为妊娠甲亢综合征(SGH),多与

hCG增多对甲状腺的过度刺激相关。另外，妊娠早期Ⅲ型脱碘酶(DIO3)在胎盘及子宫组织上明显表达，继而促进T4内环脱碘酶脱碘为反T3及T3脱碘成3,3′-T2,造成生理活性的T3、T4减少，DIO3在发育期机体内的表达量较高，相对于成年机体而言，其在胚胎期分布更为广泛，

在胎儿甲状腺激素局部调节中起重要作用。

总之，妊娠期的生理性改变影响了甲状腺激素水平，一方面高活性的DIO3导致母体甲状腺激素缺乏，产生甲减表现，另一方面hCG刺激甲状腺产生甲亢表现，加上TBG

及肾清除率的影响，血清TSH在妊娠早期下降，于中期及晚期逐渐升高，血清总甲状腺素(TT4)则在妊娠12周升高至平台，妊娠中晚期保持稳定。鉴于以上因素，妊娠期甲状腺功能的筛查、评估与一般人群相比有很大差异，临

床医生一定要掌握妊娠期甲状腺功能筛查、治疗、监测与非孕患者的差异。

2.妊娠期甲状腺疾病的筛查策略和诊断标准

2.1筛查对象2015年ACOG妊娠期甲状腺疾病指南中不推荐在普通人群中开展甲状腺疾病的筛查，而只对存在甲状腺疾病高危因素者进行目标筛查[3]。高危人群包括：

甲状腺疾病史和(或)甲状腺手术史或131碘治疗史、甲状腺疾病家族史、甲状腺肿、甲状腺自身抗体阳性、其他自身免疫性疾病、有甲减或甲减的症状或临床表现等。其理由是普遍筛查发现的亚临床甲减患者进行甲状腺素补充治疗时，对子代神经发育和认知功能并没有显著影响。

但是，考虑到我国实际的群体保健水平，诸如甲状腺自身抗体阳性等异常绝大多数都是孕期首次发现。有研究显

示，目标筛查会导致30%~80%的妊娠期甲状腺疾病漏诊，针对国内孕妇人群的研究漏诊尤为严重[4-5]。因此，仍然推荐遵照2012年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议，支持国内有条件的医疗机构对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查。

2.2筛查策略甲状腺素可直接影响胎儿大脑发育，不同发育阶段母体甲状腺对脑发育作用不同，在妊娠前半期，

即20周以前，由于胎儿甲状腺功能尚未建立，大脑发育所需要的甲状腺素主要

妊娠期甲状腺疾病的筛查指标包括：血清TSH、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)。2015

年ACOG推荐TSH的参考标准：妊娠前3个月(T1)为0.1~2.5mU/L;妊娠期中间3个月(T2)为0.2~3.0

mU/L;妊娠期后3个月(T3)为0.3~3.0mU/L。但是数据显示，我国妇女妊娠T1期TSH的正常上限远远高于2.5mU/L[7],而且不同厂家的检测试剂结果也存在较大差异。建议不同地区或各医疗机构通过统计正常妊娠妇女甲