硬膜外麻醉镇痛的有利作用.ppt

棘突定位标志髂嵴最高点的连线：L4棘突或L4~5棘突间隙肩胛角联线：T7棘突肩胛冈联线：T3棘突穿刺方法直入法用于腰椎、胸椎上段棘突的穿刺穿刺位置：棘突间隙的正中侧(旁)入法胸椎的中下段棘突进针点：棘突正中线旁开1cm穿刺针进入硬膜外间隙的指征突破感阻力消失负压现象气泡外溢实验置管实验试验用药常用局麻药硬膜外阻滞要求局麻药起效快、药效可靠、弥散性能强、穿透性好，但临床上单用一种局麻药难以满足上述要求。为克服单一局麻药的不足，常复合用药，以期达到起效快、时效长的目的。浓度(%)起效时间(min)作用时效(min)利多卡因1.5~2.08~1290~120丁卡因0.2~0.315~2090~180布比卡因0.25~0.7510~20180~300罗哌卡因0.75~1.015~20180~210给药方法试验剂量一般注入3~5ml观察5~10min排除误入蛛网膜下腔的可能从试验剂量所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解病人对药物的耐受性，以指导继续用药的剂量。初量试验剂量后，如无异常，则分次（每次间隔5min）注入局麻药，直至达到所需阻滞平面。此时所给药的总量即为初量。维持剂量在阻滞作用开始减退时，应追加维持量，一般为初量的1/2~1/3。随着手术时间的延长，用药总量增大，病人对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药。硬膜外阻滞平面的要求非腹部手术超出手术范围2个脊神经阻滞节段上腹部手术阻滞平面上界须在T4以上中、下腹部手术阻滞平面上界应超过T6六、影响硬膜外阻滞的因素影响硬膜外阻滞的因素影响硬膜外阻滞质量的主要因素是穿刺部位、局麻药本身及其浓度和总量。穿刺部位穿刺部位如果选择不当，将导致阻滞范围不能满足手术要求。局麻药的容量和浓度一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素；高浓度局麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度对阻滞范围也有影响。浓度高，范围较广，虽然此影响的意义不及对“质”的影响重要，但临床上仍应充分考虑此一因素。导管的位置和方向导管的位置和方向与麻醉成败和阻滞范围有密切关系。无论导管向头端或尾端插入，决定向头侧或尾侧扩散范围，仍取决于导管口所在的位置。体位体位对局麻药在硬膜外间隙内扩散的影响较小。局麻药注射的速度与方式快速推注利于局麻药液的扩散，可获得较为宽广的阻滞平面；但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管吸收局麻药量，阻滞的神经节段增加有限。快速一次注药弥散广，阻滞平面高；但可能造成局麻药在硬膜外间隙内分布不均匀，易发生阻滞不全。而分次给药的麻醉效果好，发生阻滞不全相对较少。年龄与身高在青年期，局麻药在硬膜外间隙内的弥散最小，所需药量最大。以后用药量随年龄增长而逐渐减少。至70~80岁，阻滞1个神经节段所需药量几乎减少一半。硬膜膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，也可说与身高成正比，因而主张对高身材的病人应相应增加局麻药量。局麻药液中加肾上腺素局麻药液中加芬太尼在局麻药液中加芬太尼2ug/ml，能缩短起效时间，增加时效，改善内脏牵拉痛。碱化局麻药液能缩短起效时间，增加阻滞时效。妊娠足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1/3病人的情况肥胖糖尿病及动脉硬化糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药用量比正常人少。其它病理因素失水、休克、恶液质、腹内压增高七、硬膜外阻滞不完善

或阻滞平面异常广泛硬膜外阻滞不完善或失败硬膜外阻滞不完善或失败一般包括三种情况：阻滞范围达不到手术要求阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛等）完全无效硬膜外腔阻滞麻醉问题如何选择穿刺点?硬膜外腔解剖上有何特点?常用于硬膜外麻醉的局麻药各有何特点?硬膜外阻滞失败的分类和原因?一、定义和分类定义将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。1885年Corning发明硬膜外麻醉分类是否置入导管单次连续脊神经阻滞部位高位硬膜外：穿刺部位在颈5---胸6之间中位