肝胆管结石的治疗【31页】.pptxVIP

肝胆管结石的治疗外一科：杨凌彬

2定义复杂肝胆管结石：始于肝内胆管系统，治疗上达不到，治疗标准原则的的结石，涉及解剖复杂性，病理生理复杂性，结石分布广泛性以及位置特殊性。术后结石易残留，易复发。

2024/9/5肝胆管结石病的临床表现静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸

2024/9/5肝胆管结石的病因和基本病理改变肝胆管结石的形成与以下因素有关胆道慢性炎症细菌感染胆道蛔虫胆汁淤滞营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件

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6研究背景世界性疾病，亚洲人群多发病因复杂，分型困难肝胆管结石过大，分支结石，末端结石肝胆管狭窄，胆道变异术后残余结石率高达30.4%术后胆管结石复发率、胆管炎35%，术后再次手术率37%

7肝胆管结石的分型日本nakayama分型：提出按左、右肝管和肝段以上肝管将肝内胆管结石分为中央型和周围型。将胆管狭窄分为无狭窄、轻度狭窄（直径2mm）和明显狭窄（直径2mm），将胆管扩张分为无扩张、轻度扩张（肝内胆管直径1cm，肝外胆管直径2cm）和明显扩张（肝内胆管直径1cm，肝外胆管直径2cm）。结合以上三要素对肝内胆管结石进行分类。Tsunoda分型：按结石存在部位、胆管狭窄和胆管扩张的有无分型。ⅰ型：肝内胆管无明显扩张，有小结石和胆泥。ⅱ型：肝内胆管普遍扩张，通常胆总管下端有狭窄。ⅰ型与ⅱ型肝内结石由肝外因素引起，故称继发性肝内胆管结石。ⅲ型：一侧肝内胆管有单个或多个囊状局部扩张，常伴有左或右肝内胆管狭窄。ⅳ型：同ⅲ型，但病变位于双侧肝叶。ⅲ～ⅳ型由肝内因素引起结石，故称原发性肝内胆管结石。2011年《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型

8《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型：Ⅰ型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型

9《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型Ⅱ型：即区域型结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型

2024/9/5《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：Ⅲa型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩

2024/9/5《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型Ⅲb型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄

2024/9/5《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型Ⅲc型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄

2024/9/5《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：

14外科治疗原则去除病灶取尽结石矫正狭窄通畅胆流防止复发

15肝内胆管结石的治疗方法1开腹手术治疗肝胆管结石2微创手术治疗肝胆管结石3开腹手术和微创结合

16肝内胆管结石病的手术方法1.肝胆管切开取石术2.肝部分切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.原位肝脏移植术常需多术式联用

2024/9/5肝胆管切开取石术肝外胆管联合肝胆管切开取石法

2024/9/5肝胆管切开取石术肝切除后经肝断面胆管取石法

2024/9/5肝胆管切开取石术经肝实质肝内胆管切开取石法

2024/9/5肝部分切除术对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式

2024/9/5肝部分切除术右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除

2024/9/5肝部分切除术右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切除

2024/9/5肝部分切除术右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生——右后叶切除

2024/9/5肝部分切除术对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除

2024/9/5肝门部胆管狭窄修复重建术适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术

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