临床医学：心力衰竭的诊疗.ppt

心力衰竭诊断心功能分级举例扩张型心肌病收缩性心力衰竭心功能Ⅱ级风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动右心衰高血压病3级极高危高血压心脏病舒张性心力衰竭冠心病急性广泛前壁心肌梗死急性左心衰KillipIII级诊断及鉴别诊断[鉴别诊断]1、左心衰竭引起的呼吸困难：支气管哮喘－年龄、病史、体位、啰音、痰－－氨茶碱√－－肾上腺素×吗啡×肺栓塞2、右心衰竭引起的水肿：肾性水肿心包积液、缩窄性心包炎肝硬化诊断及鉴别诊断病例：女性，75岁因活动后呼吸困难二月入院，既往无高血压、冠心病等心血管疾病史，有吸烟史PE:颈静脉无怒张，双下肺可闻及湿性罗音，心界无扩大，未闻及杂音及附加心音，双下肢不肿辅检：UCG示左右心房、心室大小正常，EF值58%，E/A1；X-ray示肺间质病变治疗原则去除心力衰竭发生发展的始动机制原发病的防治稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿阶段拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构缓解心室功能异常减轻心脏负荷，增加心排血量交待病情和预后，强调猝死的不可预测性指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3天内体重意外增加2公斤以上）强调药物治疗的重要性，了解用药的目的，剂量，副作用，中毒表现等指导患者进行生活方式的调整，危险因素和心脏病的预防等一般治疗－－卫生宣教盐：中度限盐(2-4g/d)，严重心衰，2g/d液体：重度心衰患者限制液体入量（1.5～2升/天）酒精：允许适量摄入酒精（一杯啤酒或1－2杯葡萄酒），酒精性心肌病严格禁酒一般治疗－－饮食冠脉介入治疗心脏瓣膜置换术基础心脏病的治疗感染：呼吸道感染最常见药物：药物减量、漏服、未服；服用引起心脏抑制的药物；雌激素，皮质激素等可引起钠水潴留心律失常：心房纤颤是诱发心力衰竭最重要的因素心肌缺血：心绞痛或无痛性心肌缺血可触发心衰肺栓塞：增加右室后负荷，呼吸急促、低氧和心动过速等进一步加重心衰应激状态和不良情绪：剧烈运动、极度疲乏高动力学状态：贫血、甲亢其它系统疾患：如急性肾功能不全加重钠水潴留去除心力衰竭诱因心力衰竭的常规药物治疗主要包括利尿剂ACEI或ARBβ受体阻滞剂必要时加用地高辛常规药物治疗所有心衰患者有液体潴留时，均应选用利尿剂不能作为单一治疗，与ACEI和β受体阻滞剂联合应用小剂量开始，体重每日减轻0.5－1.0kg根据液体潴留情况调节计量每日体重的变化是最可靠的监测指标应用不足，减弱ACEI疗效、增加β受体阻滞剂危险应用过量，增加ACEI低血压反应和肾功能不全危险利尿剂DHCT：作用于远曲小管轻度心衰，肾功能正常患者，伴高血压若CCr低于30ml/min，药物失效CCr＝（140－年龄）×体重（kg）×1.22/血Cr（μmol/L）女性×85％100mg/d达到最大效应易低钾利尿剂制剂的选择袢利尿剂：作用于髓袢升支明显体液潴留，肾功能受损也可使用剂量与效应呈线性关系不易低钾静脉应用扩张血管利尿剂制剂的选择原因肠道水肿，口服吸收延迟肾血流减低，药物转运受损远曲小管上皮细胞代偿性增生，重吸收钠增加对策静脉应用和小剂量多巴胺合用两类利尿剂合用利尿剂抵抗缺钠性低钠血症稀释性低钠血症原因大量利尿容量减少水潴留多于钠潴留尿液尿少比重高尿少比重低治疗补充钠盐限水，H，高渗盐水血钠130mmol/L，进咸食血钠130mmol/L，10％氯化钠50ml/iv泵入5ml/h低钠血症全部收缩性心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，都应该使用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受ACEI应用指征无液体潴留时作为初始治疗，有液体潴留，在使用利尿剂的基础上选用应从小剂量开始，每隔3-7天剂量加倍，逐渐增加到大型临床研究证明有效的剂量（依那普利20mg/d，卡托普利100mg/d雷米普利10mg/d群多普利4mg/d），并长期坚持服用ACEI应用的注意事项应监测肾功能和血钾用药之前，每次加量1－2周后及每3－6个月增加其它可能影响肾功能的治疗，如ARB或醛固酮拮抗剂对过去或目前肾功能不全或电解质失衡的患者应增加检测频率任何住院期间ACEI应用的注意事项禁用：使用ACEI后出现致命性不良反应的患者，如血管性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠和哺乳期等。慎用：对收缩压90mmhg、血肌