三踝骨折手术临床分析.docx

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三踝骨折手术临床分析

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刘明建

[摘要]目的:探讨三踝骨折的手术治疗及疗效。方法:对1998～2008年41例采用切开复位内固定的患者手术疗效进行回顾性分析总结。结果:本组41例患者均随访6～12个月,治疗效果根据Cedell主观标准评定,其中优30例,良8例,差3例,优良率92.7%。结论:积极手术治疗,准确的骨折复位和有效的内外固定,可减少并发症,促进踝关节功能恢复,提高疗效,降低伤残的程度。

[关键词]三踝骨折;手术治疗;内固定术

[]R683.42[]A[]1674-4721(2009)07(a)-034-02

三踝骨折是踝关节骨折中较复杂的骨折,在治疗中若处理不当,复位内固定不理想,易出现踝关节不稳、畸形愈合及创伤性关节炎等后遗症。自1998年6月～2008年6月我院共收治三踝骨折41例,均采取手术切开复位内固定术,效果满意,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组41例患者,男27例,女14例,年龄16～69岁,平均48岁。致伤原因:交通伤18例,重物砸伤12例,高处坠落7例,跌倒扭伤4例。按Lange-Hansen分类:旋后-外旋型15例,旋后-内收型11例,旋前-外旋型7例,旋前-外展型8例。开放性骨折16例,陈旧性骨折12例,合并踝关节周围明显软组织损伤者13例。伤后8～12h内急诊手术22例,伤后7～10d待软组织肿胀消退再施行手术19例。

1.2治疗方法

开放性骨折行急诊手术处理,闭合性骨折行石膏固定,患肢抬高置于托马氏架上,若皮肤出现张力性水疱则及时对症治疗,尽早手术。

1.2.1手术入路硬膜外麻醉后,患者取仰卧位,内踝处在其前缘做一弧形切口,切开皮肤及皮下组织,并保护牵开大隐静脉,切开骨膜暴露骨折。外踝处以骨折为中心做一直切口,切开皮肤、皮下组织,切开并剥离骨膜,暴露骨折线。将患足轻度外翻,使胫骨远端自内侧切口脱出,直视下暴露后踝骨折。

1.2.2处理骨折后踝骨折如果波及胫骨下端关节面1/4以上且骨折不稳定,应行开放复位内固定,直视下复位并用拉力螺钉从后向前固定后踝骨折块,不影响关节面的小骨折块可予以取除,外踝骨折常规用4～6孔钢板和螺钉内固定,将钢板折弯成形,恢复外踝与腓骨干向外10°～15°角,并尽量保留外踝长度,若有缺损时应用自体骨移植。下胫腓联合分离者,用皮质骨螺钉固定,三角韧带深层断裂后,常规用丝线将两端缝合。内踝骨折采用1～2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉垂直于骨折线固定,直视下或在C形臂X线机透视下仔细检查关节内情况,确保螺丝钉没有通过关节面。骨折复位内固定后活动踝关节,了解骨折块稳定情况。彻底止血、冲洗,预防碎骨片遗留于关节腔,逐层缝合切口,放引流条。

1.2.3术后处理术后踝关节过伸位约100°位、足稍内旋,前后石膏夹固定,抗生素一般应用3～7d,鼓励做足趾活动锻炼,术后固定6～8周后去除石膏进行功能锻炼,10～12周开始部分负重,摄X线片了解骨折愈合后逐步负重锻炼。

2结果

根据Cedell主观标准评定。优:完全恢复工作和运动能力,但过度活动可能出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感;良:恢复工作和多数运动能力,活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感;差:主观工作能力下降,往往需要改变岗位,从事轻体力工作,行走能力明显下降,几乎丧失运动能力,活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感,需服止痛药物。

本组41例患者均随访6～12个月,治疗效果根据上述疗效标准予以评定。其中优30例,良8例,差3例,优良率92.7%。3例疗效差的患者中有1例出现单枚经腓骨至胫骨的3层皮质骨固定螺钉断裂,2例内踝可吸收钉出现无菌性积液,取出断裂螺钉和对症处理后无功能障碍。

3讨论

踝关节为人体重要的负重关节和运动关节,它的稳定性和灵活性十分重要,当发生骨折、脱位时,如果治疗不符合该关节的功能解剖特点,会对关节功能造成严重影响[1]。

3.1手术时机

理想的手术时间是伤后6～8h内。开放性损伤,应急诊彻底清创,清除异物,切除失活组织,骨折复位固定后应无张力缝合伤口,如有皮肤缺损骨外露,可同时行皮瓣转移,急诊彻底清创是防止感染的关键。闭合性损伤,力争在伤后48h内手术,若软组织条件较差,肢体肿胀明显,且伴有张力性水疱者,伤后7～10d内肿胀消退后再行切开复位内固定治疗。踝关节的手术治疗越早越易获得解剖复位,因为移位的骨折块在1个月时已被肉芽组织填充,关节周围被瘢痕组织代替,解剖对位的难度增加,即使切除后给予修复,其愈合期也将延长,术前延迟时间过长,软组织变性愈明显[2]。

3.2手术切口

采用外踝后外侧+内踝后内侧切口,固定外踝后,只要下胫腓联合韧带没有完全断裂,后踝不是粉碎性骨折,后踝均能自行复位,然后整复内踝。如外踝复位后,后踝不能自