医保管理规章制度.pdfVIP

医保管理规章制度

第一章总则

第一条目的与依据

医保管理规章制度的目的是为了保障参保人员在就医过程中享

受到合理的医疗保障，并规范医保管理工作的进行。本规章制

度依据国家有关法律法规和政策文件制定。

第二条适用范围

本规章制度适用于参加国家医疗保险的各级社会医疗保险管理

机构、医保定点医疗机构和参保人员。

第三条定义

1.参保人员：指按照国家相关法律规定进行参保登记，并缴纳

医保费用的个人或单位。

2.参保范围：指按照国家相关法律规定，参保人员可享受医疗

保障的范围。

3.医保定点医疗机构：指按照国家相关法律规定，经医保管理

机构核定的提供医疗服务的医疗机构。

第二章参保与缴费

第四条参保人员范围

按照国家有关规定，下列人员应参加国家医疗保险：

1.企事业单位在册职工；

2.个体经营者；

3.公务员、军人、公安民警等国家工作人员；

4.退休人员、无业人员等其他人员。

第五条缴费标准与方式

1.参保人员按月缴纳医保费用。缴费标准由国家相关部门规定。

2.缴费方式包括个人缴费和单位代扣代缴两种。个人缴费应缴

纳完整费用，单位代扣代缴部分由企事业单位或经营者负责。

第六条缴费基数

1.参保人员的缴费基数由国家相关部门规定。

2.缴费基数的确定依据包括参保人员的工资收入、经营所得等。

第三章医疗保障

第七条医疗保障范围

医疗保障范围由国家卫生健康委员会、人力资源社会保障部等

部门制定，包括但不限于以下内容：

1.门诊与住院医疗费用；

2.药品费用；

3.医疗器械费用；

4.检查与检验费用；

5.高价药物费用；

6.康复费用。

第八条医院与医生的选择

参保人员在就医过程中可以选择医疗保险定点医疗机构就诊，

也可以选择非医保定点医疗机构。医保定点医疗机构与参保人

员签订医保服务协议，提供相应的医疗保障服务。

第九条医疗费用的支付

1.参保人员在就医过程中，医疗费用由医保管理机构支付，并

由参保人员根据国家规定的支付比例承担相应费用。

2.参保人员应提供真实有效的有关资料，并按规定的程序办理

结算。

第十条结算与报销

1.参保人员在就医完成后，需向医保管理机构提交相应的医疗

费用报销申请。

2.医保管理机构对参保人员提交的医疗费用报销申请进行审核

与结算，并依法进行相应的报销。

第四章大病保险

第十一条大病保险的目的与适用范围

大病保险的目的是为了解决个别高风险疾病的医疗保障需求。

大病保险适用于参保人员中被确诊患有国家规定的大病的人员。

第十二条参保条件与范围

1.参保人员应按规定缴纳大病保险费用。

2.大病保险范围由国家卫生健康委员会等部门规定。

第十三条大病保险金额

1.大病保险金额由国家相关部门规定，并根据患者的疾病情况

进行测算。

2.大病保险金额可以用于支付参保人员的医疗费用、康复费用

等。

第十四条大病保险的申请与结算

1.参保人员需要向医保管理机构申请大病保险金，并提供相应

的证明材料。

2.医保管理机构对参保人员的申请进行审核与结算，并依法进

行相应的支付。

第五章违规行为与处罚

第十五条违规行为的种类

医保管理机构、医保定点医疗机构以及参保人员可能存在以下

违规行为：

1.医保管理机构违规操作；

2.医保定点医疗机构虚假申报；

3.参保人员提供虚假资料。

第十六条处罚措施与程序

对于存在违规行为的医保管理机构、医保定点医疗机构以及参

保人员，医保管理机构可以采取警告、罚款、暂停参保资格等

处罚措施。

处罚程序应依法进行，对于参保人员是以有关法律规定为依据。

第十七条申诉与仲裁

对于医保管理机构的处罚决定，参保人员可以申诉，并有权利

要求进行仲裁。

第六章附则

第十八条本规章制度的解释权

本规章制度的解释权归国家卫生健康委员会、人力资源社会保

障部等部门所有。