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低位直肠癌保肛术后肛门功能锻炼对肛门括约肌功能恢复影响的临床研究
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【摘要】目的：研究低位直肠癌保肛术后肛门功能锻炼的方法及锻炼时间。方法：所有病例均予术前心理护理，术后早期锻练及出院电话随访，持续腹肌锻练及饮食指导，研究锻练及随访时间与年龄及吻合口距肛缘的距离关系。结果：肛门括约肌功能恢复等级：优53例，良11例，差1例。分层分析：年龄大于65岁患者优25例，良28例；年龄少于65岁患者优28例，良6例。分层分析吻合口距肛缘大于4cm患者优29例，良9例；吻合口距肛缘少于4cm患者优19例，良6例。结论：术后早期开始肛门锻炼、加强术后随访、个体化指导饮食、及时药物干预是术后肛门功能恢复的关键。一般术后随访及肛门锻炼时间4个月，术后随访及肛门锻炼时间与年龄无关，但吻合口距肛缘少于4cm者术后随访及肛门锻炼时间6个月以上。
【关键词】低位直肠癌保肛术肛门功能锻炼
R493A2095-1752（2013）02-0160-02
随着手术技巧及器械的改进，低位直肠癌的保肛手术是主要的手术方式。术后肛门功能的恢复程度如何直接影响病人的生活质量。肛门功能锻炼是术后护理重要工作。本组病例65例通过术前心理护理，术后早期锻炼，加强出院电话随访等方法，效果良好，报道如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
本组病例65例，男41例，女24例，年龄37～79岁，其中大于65岁39，中位63岁。距肛5～6cm39例，7～10cm26例，中位7.2cm。吻合口距肛缘距离大于4cm29例，少于4cm36例。根据2010AJCC第七版TNM分期标准，术后病理分期I期2例，Ⅱa期13例，Ⅱb期21例，Ⅱc期11例，Ⅲa期9例，Ⅲb期7例，Ⅲc期2例。其中术前放化疗16例。手术方式均采取经腹直肠癌根治前切除术。
1.2方法
1.2.1术前心理护理
术前告知手术方式及可能出现肛门括约肌功能受损，术后大便次数ze增多维持时间较长；术前告知术后肛门括约肌功能早期锻练的重要性及方法。
1.2.2早期锻练
术后72小时开始有意识缩肛5～10次／d,每次时间不限，有意识中断排便动作，肛门排气排便后开始有意识延迟排气排便。术后7d开始提肛动作，手指伸入肛门，吸气时提肛，以手指紧迫感时呼气放松，3～5次／d,5～10min／次。
1.2.3加强随访，持续锻练
建立专科随访记录，每周一次，随访每日大便次数，稀薄还是干结，排便感觉，肛周皮肤卫生，指导患者高蛋白，高纤维，易消化食品。如大便次数大于10次/日及不成形，指导口服复方苯乙哌啶2.5㎎tid,大便成形即停服。若便秘，食物中添加蜂蜜,多饮开水。
每2个月进行肛门括约肌功能评定。肛门括约肌功能评定标准：(1)优：:能控制稀便，能区分排便及排气全过程，能感知排便并能正常排便.(2)良:控制干便不能控制稀便，只能区分排便及排气，不能感知全过程能感知排便有时不能正常排便。(3)差:符合不能控制干便，不能区分排便及排气及不能感知排便三者之一。
1.2.4统计学方法
使用SPASS11.3软件统计包进行统计分析
1.3结果
1.3.1肛门括约肌功能恢复「表1」。
优良差
术后2个月11例31例23例
术后4个月48例15例2例
术后6个月53例11例1例
1.32肛门括约肌功能恢复:术后锻练时间与年龄及吻合口距肛缘距离关系「表2」。
大于65岁少于65岁吻合口距肛
缘大于4cm吻合口距肛
缘少于4cm
术后2个月优8良14优7良17优8良22优3良9
术后4个月优23良7优25良8优29良9优19良6
术后6月优25良5优28良6优30良8优23良3
肛门括约肌功能恢复在术后2个月与术后4个月统计学分析P＜0.05，有统计学意义；术后4个月与术后6个月统计学分析P＞0.05，无统计学意义。分层分析，年龄大于65岁与年龄少于65岁与随访时间无统计学意义；吻合口距离与随访时间统计学分析P＜0.05，有统计学意义。
1.3.2结论
术后早期开始肛门锻炼、加强术后随访、个体化指导饮食、及时药物干预是术后肛门功能恢复的关键。一般术后随访及肛门锻炼时间为4个月，术后随访及肛门锻炼时间与年龄无关，但吻合口距肛缘少于4cm者术后随访及肛门锻炼时间要6个月以上。
2讨论
排便控制是一个非常复杂的生理过程，需要神经系统，排便感受器及盆底肌肉一起参与的一个生理过程[1]低位直肠癌保肛手术由于切除了直肠系膜内的Meisner神经丛发动的直肠内外反射性便意消失，手术中操作不同程度地损伤盆底及直肠周围肌肉。因此，术后早期出现排便反射和肛门及自主控便能力下降。徐惠绵等[2]报道保肛手术虽然完整保留了肛门括约肌，但大约有80%的患者术后6个月内有腹泻，便秘，大便失禁等发生，容易导致患者不良心理，生活质量低下。因此，术前心理护理是一个非常重要的护理
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