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昏迷的急诊诊断与处理

红星医院急诊科张建伟201571

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带着问题1、什么是昏迷？2、引起昏迷的原因有那些？3、对那些昏迷需紧急处理？4、常见昏迷处理方法？

昏迷定义昏迷：是觉醒状态、意识内容及随意运动功能完全丧失的一种最严重意识障碍。无有意识的睁眼运动（不睁眼）无自发性语言（不说话）无随意运动功能（没反应）生理反射正常、减弱或消失可有病理反射生命体征平稳或不平稳

昏迷程度浅昏迷：病人对强烈刺激如针刺存在防御反应；瞳孔对光反射、吞咽反射及眶上压痛反应存在；生命体征平稳。中度昏迷：对痛觉刺激无反应；对光反射存在或迟钝；生命体征平稳。深度昏迷：对外界一切刺激均无反应；对光、角膜、吞咽反射均消失；生命体征存在不同程度障碍。

昏迷程度格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1语言反应定向正确、可对答5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应服从医嘱6对疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应1

昏迷程度深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分4-7分预后极差，3分生存者罕见

昏迷的病因昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病

昏迷的病因颅内疾病：1、肿块性或破坏性病损：脑肿瘤，脑囊/脓肿，脑寄生虫等（脑肿块）脑出血、脑梗死（脑血管）脑外伤性颅内出血、挫裂伤等（脑外伤）2、颅内弥漫性疾病：各种颅内感染、各种脑病、癫痫（惊厥后昏迷）等

昏迷的病因颅外疾病：五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常——五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常——五大腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常——五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）

五大脏器与昏迷心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰心原性昏迷支气管，肺，肺血管病史，哮喘肺原性昏迷黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征肝原性昏迷少尿或无尿，贫血或高血压，BUN，Scr肾原性昏迷缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）脑原性昏迷

五大腺体与昏迷三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖大出血或严重感染史，垂体坏死或功能损害，主要指垂体前叶激素分泌减少，垂体危象。甲减面容，粘液性水肿T3，T4，TSH，低体温明显，低血压，甲减危象。皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血糖，易感染、休克，慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。

五大因素与昏迷血电解质变化——盐——低钠或高钠血症性昏迷。血糖的变化——糖——低血糖或高血糖昏迷。血气分析——酸碱——酸碱中毒所致呼吸节律改变。毒物分析——毒——农药、药物、金属盐或其它中毒。血压突然变化——血压——高血压脑病或休克。

昏迷的流程诊断图是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问诊陪伴者体检一般体格检查神经系统检查辅助检查治疗病因治疗对症治疗

病史、体检、辅助检查现病史：了解昏迷的地点、时间、状态、原因1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、（急缓）亚急性(1-2d)、慢性2、病前状态：外伤、服毒、用药、生活及工作环境（用药、毒物接触、异物呛咳）3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高热，先有心前区疼痛既往史：咨询有无心脏病，脑血管病，糖尿病等相关疾病

4、呼吸呼吸深大考虑代谢性酸中毒呼吸浅慢提示呼吸抑制，呼吸不规则、暂停或双吸气可能脑疝形成。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味病史、体检、辅助检查

病史、体检、辅助检查体检1体温高热考虑感染、脑干出血等。高温可能中暑。低体温见于休克甲减粘液性水肿与冻伤2脉搏：脉率减慢考虑房室传导阻滞。