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二甲评审第四章现场访谈和知晓内容

等级医院评审现场考核和提问的相关内容

1.医院质量管理体系的组成、职责、工作流程和活动记录。各质量管理委员会、质量

管理部、部门质量管理小组负责其工作职责。采访学院领导和部门负责人。2.采访本部门

负责人，了解其对本部门质量管理办法和质量控制工作的执行情况。3.就质量管理工具的

应用采访部门主管。

4、访谈各委员会主任委员，了解其对工作职责熟悉程度。

5.医院质量安全管理应体现“三个完整”（全员、全员、全过程）的特点。采访医院

重点学科负责人，了解知晓率，

6、访谈5个重点科室和关键环节（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管

室、重症病房、产房、新生儿病房、危急重、围手术期、输血与药物管理、有创诊疗操作

等）医务人员对岗位职责、质量管理标准的知晓情况。7、现场抽考5名医务人员，了解

其对核心制度的知晓。8、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对5个专业医护人

员的进行考核。9、现场随机抽考30名(医疗、医技、护理各10名)医务人员“三基”理

论考试，参考人员成绩必须80分以上；抽5名（医疗2名、护理2名、医技1名）医务

人员进行心肺复苏技能考核（医院花名册中随机抽考人员为45岁以下一线医务人员）。

10.现场抽样调查了五名医务人员，以了解他们对患者安全目标的意识。11.随机采访

了五名医务人员，以了解是否有一个安全的氛围让每个人都可以参与医院。12.采访5名

经理对质量管理工具的掌握情况。

13、医院领导与职能部门能将pdca质量管理工具运用于日常质量管理中。访谈

业务主任、5个职能部门负责人。

14、医疗技术管理要求，抽查管理人员2名、医务人员2名进行访谈。15、医疗技术

风险相关预案和处置流程知晓。访谈2名管理人员、2名医务人员，

理解他们的意识。

16、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权

管理制度和审批程序。抽查3-5名相关人员进行面试；

17、相关职能部门与科室主任知晓临床路径相关内容并执行。访谈医务部/科主

他曾担任6种疾病和精神疾病司司长。采访五个疾病科室的病例经理，了解他们对临

床路径文本和工作流程的掌握情况。18.临床路径管理相关医务人员满意度调查。6种特定

疾病的患者均满意

度调查表各2份。现场询问3个病区医师各1名。

19.采访两名医务人员，了解他们对疾病评估系统的掌握情况。20.现场抽样调查了两

名医生，以了解他们对辅助检查适应症的掌握情况。21.抽查内外科室手术病历2份，了

解抗生素临床应用情况。

22、检查相关运行病历3份，⑴了解病程记录中有无用药（疗效）评价记录。⑵

了解激素药物和血液制剂的使用。

23、现场考核各级医师各1名，了解对其岗位职责和技能水平的知晓程度。24、现场

抽查会诊及时性。（演练）

25.抽查当天出院的患者，了解医生的信息和咨询情况。26.对现场的2名医生进行抽

样检查，了解他们对规范书写病历的意识。

27、访谈相关管理人员2名、医师2名，了解他们对缩短平均住院日要求的知晓

速度

1

28.医院和科室级人员的应急部署机制。向部门负责人询问现场情况。29.新生儿室有

与医院感染防控、医院感染管理有关的规章制度和工作规范

关制度，沐浴工作相关规范，配奶工作相关规范，保温箱清洗工作相关规范。现场抽

查1名医师、1名护士，了解对上述制度、规范和流程知晓情况。30、抽查3份膳食医嘱，

了解住院医师是否执行膳食医嘱及是否合理。31、现场抽考2名手术医师，了解手术医师

分级授权管理知晓情况。

32.现场抽取四名不同级别的外科医生，了解他们对外科医生能力评估和再授权制度

的认识。

33、查看培训记录，现场抽考2名手术医师对术前讨论内容的知晓情况。34、针对不

同患者采取通俗易懂的方式进行告知，现场模拟指定手术与指定患

了解通知的效果。

35、现场抽考2名医师，了解对重大手术审批制度及流程的知晓情况。36、现场抽考

相关人员2名，了解其是否熟悉急诊手术管理制度与流程。

37.有关外科预防性抗生素临床应用管理的规定。对2名相关人员进行现场抽样检查，

了解其知晓程度。

38.现场选择三名外