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一例脾破裂患者的护理查房

2024-01-06

目录

患者基本情况介绍

护理评估与计划制定

围手术期护理措施实施

并发症预防与处理策略部署

营养支持与饮食调整方案制定

康复训练与出院指导内容安排

患者基本情况介绍

职业：工人

性别：男

姓名：张三

年龄：45岁

病史：无特殊病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病。

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患者因工作时不慎从高处坠落，左侧腹部着地，导致脾脏破裂。

脾破裂原因

经CT检查确诊为脾破裂，伴有腹腔内出血。

诊断结果

治疗方案

患者入院后，立即给予止血、输血等对症治疗，并行急诊剖腹探查术。术中发现脾脏破裂严重，无法保留，遂行脾切除术。术后给予抗感染治疗及营养支持。

手术情况

手术过程顺利，术中出血控制良好。术后患者生命体征平稳，恢复良好。

护理评估与计划制定

采用疼痛评分量表对患者疼痛程度进行评估，了解疼痛部位、性质及持续时间。

疼痛评估

镇痛措施

非药物镇痛

根据疼痛评估结果，遵医嘱给予合适的镇痛药物，如非甾体类抗炎药、阿片类药物等。

采用物理疗法如冷敷、热敷、按摩等缓解疼痛，同时指导患者进行深呼吸、放松训练等减轻疼痛。

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通过与患者交流，观察患者情绪变化，了解患者焦虑、恐惧等心理状态。

心理状态评估

针对患者心理问题，给予心理疏导和支持，帮助患者缓解不良情绪，增强治疗信心。

心理干预

与患者家属保持密切沟通，指导家属给予患者情感支持和关爱，共同促进患者心理康复。

家属沟通

围手术期护理措施实施

全面了解患者的病情，包括脾破裂的原因、程度、有无合并伤等，以便制定个性化的护理计划。

病情评估

针对患者可能出现的紧张、焦虑等情绪，进行心理疏导，增强患者对手术的信心。

心理护理

协助患者完成术前各项检查，如血常规、凝血功能、心电图等，确保手术安全。

术前检查

指导患者进行术前准备，如禁食、禁饮、备皮、药物过敏试验等。

术前准备

疼痛管理

引流管护理

并发症预防

饮食与营养支持

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评估患者的疼痛程度，采取合适的镇痛措施，提高患者的舒适度。

保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，及时发现并处理异常情况。

密切观察患者有无出血、感染等并发症的发生，及时采取相应措施。

根据患者的恢复情况，逐步调整饮食，提供营养支持，促进患者康复。

并发症预防与处理策略部署

在患者的诊疗过程中，医护人员需遵循无菌操作原则，包括手术、伤口处理、导管插入等各个环节，以降低外源性感染的风险。

严格执行无菌操作

保持患者伤口清洁干燥，定期更换敷料，并进行伤口消毒，以防止细菌滋生和感染。

定期更换敷料和消毒

根据患者的具体情况和医生建议，合理使用抗生素以预防和治疗感染。

合理使用抗生素

密切观察病情

医护人员需密切观察患者的生命体征，特别是血压、心率和呼吸等指标，及时发现潜在的出血风险。

评估患者的疼痛程度，根据医嘱给予适当的镇痛药物，同时采取非药物镇痛措施，如冷敷、热敷等。

疼痛管理

鼓励患者早期下床活动，促进血液循环；对于长期卧床的患者，需定期进行肢体按摩和被动运动，以预防深静脉血栓形成。

深静脉血栓预防

关注患者的心理变化，给予心理支持和安慰，减轻焦虑和恐惧情绪，促进患者积极配合治疗。

心理护理

营养支持与饮食调整方案制定

营养需求分析

根据患者的病情、年龄、性别等因素，结合营养学原理，对患者的营养需求进行科学分析。

营养状况评估

通过血液检查、人体测量等手段，全面了解患者的营养状况，为后续的营养支持提供依据。

膳食计划制定

根据营养需求分析结果，为患者制定个性化的膳食计划，包括每日的热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质等营养素的摄入量。

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遵循平衡膳食、多样化、适量控制等原则，确保患者摄入充足的营养素，同时避免摄入过多的脂肪和糖类。

饮食调整原则

通过改变烹饪方式、选择低脂肪、低糖、高蛋白质的食物等方法，帮助患者调整饮食结构，满足营养需求。

饮食调整方法

提醒患者避免摄入辛辣、刺激性食物，以及过硬、过热的食物，以免加重脾脏负担。

注意事项

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家属监督

指导家属监督患者的饮食情况，及时发现并解决患者在饮食方面的问题，确保患者的营养状况得到改善。

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家属教育

向家属讲解营养支持的重要性，以及患者在饮食方面的注意事项和禁忌，提高家属的营养知识水平。

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家属参与

鼓励家属积极参与患者的饮食护理工作，如协助患者制定膳食计划、准备食物等，以减轻患者的负担。

康复训练与出院指导内容安排

根据患者的具体情况，制定了个性化的康复训练计划，包括床上活动、床边活动、室内行走等，逐渐增加活动量和强度。

康复训练计划制定

患者能够积极配合康复训练，按照计划逐步完成各项训练任务，训练过程中未出现明显不适和并发症。

训练计划执行情况

经过一段时间的康复训练，患者的身体状况