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科室质量与安全管理工作记录本

（医疗分册）

科室

年份

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使用说明

1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如

实填写。

2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更

时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记

录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。

4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医

疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果

进行记录。

5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。

6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一

式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。

7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。

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目录

1、科室质量与安全管理小组成员组成

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质量与安全管理核心制度目录

4、科室质量与安全指标

5、科室质量与安全管理小组年度活动计划

6、月份科室质量与安全管理小组活动记录

7、半年科室质量与安全指标分析报告

8、年终科室质量与安全管理小组活动总结

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科质量与安全管理小组

组成

组长：

副组长：

成员：

职责：

1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。

2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科

室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。

3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。

4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。

5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。

6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的

业务培训及考核。

7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单

病种质控管理工作

8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关

制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

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医院医疗质量与安全管理核心制度目录

1、首诊医师负责制

2、三级医师查房制度

3、疑难、危重病例讨论制度

4、术前讨论制度

5、死亡病例讨论制度

6、危重患者抢救制度

7、会诊制度

8、查对制度

9、病历书写基本规范与管理制度

10、交接班制度

11、医疗技术准入制度

12、手术分级管理制度

13、手术安全核查制度

14、医患沟通制度

15、临床输血管理制度

16、分级护理管理制度

科室质量与