妇产科手术的麻醉管理.pptx

妇产科手术的麻醉管理

妊娠母体生理Part01A、呼吸系统?1.整个呼吸道可发生黏膜毛细血管充血，这一现象在妊娠的前3个月即可出现，在整个妊娠期间逐渐加重。以往多选择内径为6.0～6.5mm的导管进行气管插管，以减少气道损伤的可能性；如需要也可使用较大内径的气管导管。液体潴留可导致产妇舌体增大，可用以解释为什么足月妊娠妇女Mallampati气道分级Ⅲ～Ⅳ级概率高于普通人群。此外，在分娩过程中，气道评级仍可能发生变化，可使气道分级进一步升高。最后，由于毛细血管充血，鼻插管可引起鼻出血，因此对孕妇应尽可能避免使用鼻插管。2.由于母体和胎儿需氧量增加，母体通过增加潮气量，使每分通气量增加45%，肺阻力降低50%，以适应这些变化。随着妊娠的进展，增大的子宫使膈肌抬高，导致母体功能残气量下降20%，使孕妇无通气时的氧储备降低，因此在麻醉诱导前需进行充分的充氧去氮。?

妊娠母体生理Part01B.心血管系统?1.从妊娠中期末到分娩时，由于每搏输出量的增加及心率的轻度增快，母体心排血量增加50%。由于血管内容量增加，母体心脏增大，因此，通常会在胸骨左缘闻及Ⅱ级收缩期射血杂音。分娩期，充血子宫收缩将300～500ml的血液自动输入母体循环，使心排血量进一步增加。在产后即刻，由于血液的自动回输及胎儿对下腔静脉压力的突然消失，产妇的心排血量达到最高值，可超出分娩前值的80%～100%。尽管心排血量大幅增加，但由于外周血管阻力下降，分娩时血压与妊娠时相比，并不会明显上升。

妊娠母体生理Part012.妊娠20周后，当产妇平卧位时，可因增大的子宫压迫主动脉和下腔静脉，常发生仰卧位低血压。主动脉下腔静脉压迫减少了静脉回心血量，导致母体低血压，使子宫胎盘血流下降。孕妇平卧时，至少将子宫左倾15°可缓解此现象，并且随着左倾角度的增大孕妇的血压及心排血量可进一步增大。?

妊娠母体生理Part01C.血液系统?1.整个妊娠过程中血容量明显增加。由于血浆容量增加（妊娠34周时增加高达50%）大于红细胞容量增加，导致相对的稀释性贫血。?2.在妊娠期间，孕妇处于高凝状态。妊娠期除凝血因子Ⅺ、凝血因子ⅩⅢ外，大部分凝血因子浓度增高，血小板的生成、激活和消耗均增高。这一高凝状态有助于分娩过程中减少失血，尽管也会增加发生血栓性并发症的潜在可能。?

妊娠母体生理Part01D.神经系统?1.妊娠过程中，最低肺泡有效浓度下降达40%，其机制仍不明确，可能与妊娠期激素和内啡肽水平改变有关，引起痛阈增高或妊娠诱导性镇痛现象。然而，这种对挥发性麻醉药物敏感性的增加并不代表麻醉药物在脑内作用的增强，因此，术中使用低浓度吸入麻醉药仍需谨慎，以免增加术中知晓的风险。由于产妇心排血量增加，因此静脉麻醉药物诱导速度加快；相反，由于孕产妇每分通气量增加，功能残气量降低，因此吸入性麻醉药物起效速度变慢。?

妊娠母体生理Part012.产妇区域麻醉时，局麻药需求量较非妊娠病人减少。其原因如下：?a.脑脊液蛋白质含量降低，导致游离和活性药物比例增加。?b.脑脊液pH升高，使非离子化的局麻药物比例增加。?c.妊娠期间硬膜外隙静脉丛扩张，导致腰段脑脊液量减少，使脊麻时局麻药更易扩散，节段阻滞所需药量相应减少。?3.妊娠期间，从妊娠6周开始，虽然孕产妇舒张压及外周血管阻力下降，但孕产妇的交感神经系统作用增强。产妇的血流动力学稳定性高度依赖交感神经系统调节，这就解释了为何在区域麻醉后，产妇血压会大幅下降。产后24～48h内，交感神经系统功能恢复正常。?4.孕产妇仰卧位时，腰椎生理前屈向头侧移位并且胸椎后突程度减弱，进而导致麻醉药物向头侧扩散增加。?

妊娠母体生理Part01E.胃肠道系统：由于食管下段括约肌松弛，以及增大子宫对胃的机械挤压，30%～50%的妊娠妇女有胃反流和胃灼感症状。妊娠妇女误吸风险增加，但发生在哪一妊娠时期尚不清楚，尽管在妊娠早期3个月内屏障压（胃内压与食管下段括约肌张力之差）已下降。胃排空并不减慢，但在分娩时，胃排空会延迟（特别是使用阿片类药物后）。由于分娩期产妇具有误吸潜在风险，若实施全身麻醉，应常规给予非颗粒状抗酸药物，还应考虑使用H2受体阻滞药和甲氧氯普胺（胃复安）。一般来说，除非有禁忌证者，第二和第三孕程或妊娠期有反流症状病人，均以快速诱导为宜。?

妊娠母体生理Part01F.肾：肾血流量和肾小球滤过量可增高达50%，致使肌酐清除率升高，血尿素氮和肌酐水平降低。?G.肌肉与骨骼：子宫增大引起腹内压增加及腰椎生理前屈更加明显，牵拉或压迫股外侧皮神经，进而导致大腿前外侧区域感觉丧失（麻痹性股痛）。孕妇常出现腕管综合征，其病因较为复杂；妊娠期常出现的耻骨联合分离的病因可能是妊娠期间松弛素水平增高所致。

分娩过程