非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理【共46张PPT】.pptVIP

三.非心脏手术术前评估辅助检查择期中高危非心脏手术前无创心脏负荷试验可改善转归加拿大回顾性队列研究：23991例接受心脏负荷试验的择期中高危手术患者较46120例匹配对照组1年生存率改善（HR=0.92,P=0.03）按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析:低危患者（0分）HR=1.35中危患者（1-2分）HR=0.92高危患者（3-6分）HR=0.80BMJ2010,340:b5526四.非心脏手术的围术期治疗（一）非心脏手术前冠脉血运重建（CABG或PCI）I类A建议：严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者三支病变的稳定型心绞痛患者，LVEF50%者获益更大二支血管病变左前降支近端严重狭窄，LVEF50%，或非侵入性检查证明心肌缺血的稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛的高危患者或非ST段抬高的心梗患者急性ST段抬高的心梗患者四.非心脏手术的围术期治疗（一）非心脏手术前冠脉血运重建IIa类建议：适合PCI缓解心脏病症状并要在12月内择期非心脏手术的患者置入DES且必须急诊手术而要停用噻吩并吡啶的患者，不可停用阿司匹林，并尽早恢复使用噻吩并吡啶低水平运动（2METs或心率100bpm或年龄预测值的70%）诱发：严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者（三）围术期β受体阻滞剂的治疗各种活动能力需要评估表心率血压、心输出量：本可松缺血型ST段下降≥0.丢失量大的手术洗盘子、掸灰尘β受体阻滞剂心脏风险1％2-吃饭、穿衣或上厕所吗？围术期应停用阿司匹林吗？2-吃饭、穿衣或上厕所吗？二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜0.实行指南分步评估法的有效性四.非心脏手术的围术期治疗（二）PCI患者围术期双重抗血小板治疗的建议不能耐受12月的噻吩并吡啶治疗者，应避免使用DESPCI后12月内手术者，应考虑裸支架或仅球囊扩张应充分教育患者，告知服用噻吩并吡啶的理由和过早停用的风险应特别教育患者及其他医务工作者，停用抗血小板药物前应联系心脏科医生严重围术期或术后出血风险者应推迟择期手术至完成噻吩并吡啶的的疗程。如需停用噻吩并吡啶，应尽可能用阿司匹林，并在术后尽早恢复噻吩并吡啶的使用四.非心脏手术的围术期治疗（三）非心脏手术患者围术期β受体阻滞剂的治疗I类建议：正在使用β受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常和高血压或其他强适应症的患者应继续使用（C）拟血管手术且处于心脏高风险（有缺血证据）者，应使用β受体阻滞剂（B）四.非心脏手术的围术期治疗（三）围术期β受体阻滞剂的治疗IIa（B）建议：中等及以上风险手术前识别出冠心病或高心脏风险（1临床危险因素）患者，可使用β受体阻滞剂但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的严重瓣膜病的患者应慎用四.非心脏手术的围术期治疗（四）围术期他汀类药物的治疗I类建议：正服用他汀类者应继续使用（B）IIa建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物（B）IIb建议：≥1个临床危险因素且拟中等风险手术者可考虑使用他汀类（C）（一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降44%）优选非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理围术期心脏危险美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/年，心血管并发症最常见欧洲：术后心梗发生率1%，40万例/年心血管死亡率0.3%，13.3万例/年手术对心脏的影响麻醉：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱(肌松药)心率血压、心输出量：本可松手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响非心脏手术本身的风险评估

高危手术:主动脉和其他大血管手术、外周血管手术，急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液丢失量大的手术心脏危险5％中危手术:腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈部、整形外科、前列腺手术心脏危险1～5％低危手术:内镜检查、表浅组织手术、关节镜手术、