上海市假肢和矫形器生产装配企业资格认定申请书.pdf

上海市假肢和矫形器（辅助器具）生产装

配企业资格认定申请书

：企业名称:（盖章）

联系电话：联系人：

法定代表人：联系电话：

月填报日期：日年

上海市民政局制

填表说明

一、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。

二、企业在报送申请书时，将有关证明材料一并附上。

三、“企业性质”指：

a.内资独资企业(国有企业、集体企业、国有独资公司)；

b.股份联营企业(股份合作企业、联营企业、国有联营企业、集体联

营企业、国有与集体联营企业、其他联营企业、有限责任公司、其他

有限责任公司、股份有限公司)；

c.私营企业(私营企业、私营独资企业、私营合伙企业、私营有限责

任公司、私营股份有限公司)；

d.港澳台商投资企业(港澳台商投资企业、合资经营企业(港或澳、

台资)、合作经营企业(港或澳、台资)、港澳台商独资经营企业、港澳

台商投资股份有限公司)；

e.外商投资企业(外商投资企业、中外合资经营企业、中外合作经营

企业、外资企业、外商投资股份有限公司)；

f.其他企业。

四、拟建企业法定代表人应亲笔签名。

五、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。

六、本表一式二份。

拟开办企业名

企业注册地

企业生产地

企业通讯地

E-mail

企业性

企业法隶属单登记代

生产装配范

生产装配品

企业基本情况

职务学历法定代表

企业负责

注册资职工总万

假肢或矫形制作师执业员格人员

企业场状况

功能训练室面

企业意

企业签章法定代表人签字

备．

企业专用设备和工具清单

填报单位：

（盖章）填报日期：年月日

设备和工具型注数量购置日期设备状况备

号序号及名称

12

345

67

89

1011

1213

14151617

18

1920

本表一式两份

企业场地证明文件及场地功能说明

填报单位：（盖章）填报日期：年

月日

接待室制作室功能训练生产总面积备注面积室面积面积

装配场地

面积（㎡）

产权证明或

租赁协议和

被租赁方的

产权证明的

复印件。

企业

场地证明

文件

填写说明：

1、根据企业设施的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。

3、本表一式两份。