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低位直肠癌的外科治疗进展

直肠癌是比较常见的恶性消化道疾病的一种，直肠癌的发病率占大肠癌的

三分之二左右，且发病率有逐年上升的趋势[1]。目前，直肠癌在消化道恶性肿

瘤的发病率中排到第二位，多数患者确诊的时候已经处于中晚期，术后的生存

率较低，所以如何对患者进行有效的治疗，同时提高患者的术后的生存质量是

医护人员和学者们一直在探索的问题。在直肠癌中，又以低位直肠癌为主，占

到约70%，因而在研究过程中，低位直肠癌的治疗一直都是热点。近年来，随

着医疗水平的不断提高和相关技术的不断发展，越来越多的新技术应用到低位

直肠癌的治疗中，为推动低位直肠癌的外科手术治疗做出了巨大的贡献。

1低位直肠癌传统的治疗理念与手术方式向保肛手术的转变

相对于西方国家，低位直肠癌在我国的发病特点主要包括：病情确诊时多

数处于中晚期，发病年龄有年轻化的趋势，根治后生存率低且复发率高，在腹

膜返折平面下段的发病率高。

低位直肠癌是指肿瘤下缘距离肛缘8cm以下的直肠癌，其中包括距离肛缘

5cm以下的直肠癌称为超低位直肠癌，外科手术治疗一直是首选的治疗方法

[2]。比较早的直肠癌外科手术是1908年英国科学家miles的腹会阴联合切除

术，其在长达半世纪的时间内被认为是直肠癌手术的金标准，但是这种手术的

缺点也是显而易见的，其会导致永久性结肠造口，给患者术后的生活和精神上

带来很大的伤害。

传统的手术过程受限于技术水平，只能将挽救患者的生命作为第一要务，

对术后患者的生存质量关注度太低。随着人们生活质量的提高，对医疗质量和

医疗水平的要求也逐渐提高，研究表明，保肛手术也能达到根治直肠癌的效果。

尤其是低位直肠癌，远端正常直肠切除不小于2cm即可，大多数情况均可进行，

且能保留患者的正常排便功能。

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在此基础上，人们对传统手术方法对生殖器造成伤害的程度也有了更多的

要求，数据显示，根治性切除手术治疗直肠癌，患者术后发生性功能障碍的几

率最高可达75%，较低的情况下也有25%，70年代，日本比较流行的侧方淋巴

结清扫的直肠癌扩大根治术就会对患者的性功能和排尿功能产生影响，这时保

留自主神经的侧方淋巴清扫术应运而生，较之未保留自主神经的患者，这种患

者术后的性功能和排尿功能有显著优势[3]。

2直肠系膜切除术与局部复发率的控制

低位直肠癌患者实施保肛手术的最大困扰来源于患者的局部复发，造成结

肠造口的情况。研究认为，直肠癌局部复发的病理机制是原发肿瘤远端的直肠

系膜内残留了播散的癌组织，且有科学家证明，直肠癌在盆腔中复发的主要原

因就是直肠系膜切除不足，这里提到的系膜并非解剖学意义上的系膜，而是盆

筋膜脏层包裹的血管、淋巴组织以及直肠背侧脂肪及结缔组织[4]。

手术过程中需要注意的操作要点包括：直视下在骶前间隙盆筋膜脏层和壁

层间锐性分离；完好无损的盆筋脏层；肿瘤远端直肠系膜大于5cm的的切除范

围。直肠系膜切除术对于未侵入到盆筋膜脏层的直肠癌治疗效果较好，直肠系

膜切除术的5年局部复发率和10年局部复发率基本能控制在5%以下，患者术

后的存活率也有较大幅度的提升，其在临床上的应用于推广已经使其成为直肠

癌外科手术新的金标准[5]。

3双吻合器在低位直肠外科手术中的应用

双位吻合器应用在低位直肠癌的外科手术中是从上世纪八十年代开始的，

在保肛手术中，其能够有效的扩大直肠癌前切术手术的范围，且吻合器应用于

手术过程中操作简洁方便，术中出血少，缝合的可靠性有保障，手术时间也比

较短，双吻合器在低位直肠癌外科手术中的应用不仅在手术效果上能够与腹会

阴联合切除术相当，术后并发症的发生率也很低。随着技术的发展，三吻合器

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也开始应用在低位直肠癌外科手术中，对于患者的排便控制效果更加理想。

4腹腔镜微创外科在低位直肠癌治疗中的应用

腹腔镜在外科手术中的应用起源于80年代，最先通过腹腔镜手术获得成功

的是胆囊切除术，随着腹腔镜技术的成熟和广泛应用，其在低位直肠癌的外科

手术治疗中也表现出优秀的治疗效果。低位直肠癌的腹腔镜治疗技术采用立体

直肠镜成像系统，经肛门实施组织切开、止血、缝合等一系列的手术过程。腹

腔镜