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无犯罪记录证明申请表--第1页
附件1
无犯罪记录证明申请表
（XX市公安局XX分局XX派出所）
国籍
申请人性别民族
(地区)
证件名称证件号码
户籍地址
居住地址
申请时间需求单位
申请人电话需求单位电话
申请事由及依据
被委托人性别与委托人关系
证件名称证件号码
被委托人电话委托原因
经办民警意见
领导审批意见
办理情况
无犯罪记录证明申请表--第1页
无犯罪记录证明申请表--第2页
附件2
申请办理无犯罪记录证明受理回执
X公XX证字〔〕XX号
申请人，国籍（地区）：，公民身份号码（身
份证明编号）：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，因需要
申请办理无犯罪记录证明，已于XXXX年XX月XX日受理。请
您于XXXX年XX月XX日凭本回执到单位领取。
单位（盖章）
XXXX年XX月XX日
（联系电话：）
注：对于当场受理发放无犯罪记录证明的，可不提供受理回执。
-2-
无犯罪记录证明申请表--第2页
无犯罪记录证明申请表--第3页
附件3
不予受理无犯罪记录证明回执
X公XX证字〔〕XX号
申请人XXX，国籍（地区）：，公民身份号码（身份证
明编号）：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，因，不予受理申办
无犯罪记录证明。
单位（盖章）
XXXX年XX月XX日
签收联
不予受理无犯罪记录证明回执
X公XX证字〔〕XX号
申请人签名：_________________
日期：____年____月____日
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