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三级医院评审科室二十四个档案目录(发

科室)汇总

创建三级综合医院需要准备临床和医技科室的必备资料盒

目录。以下是参考目录：

一、科室概况

1.科室简介

2.科室运行构架，包括各种管理组织的架构图，如质量与

安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药

物管理小组等。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历职称结构表，包括医护分开的姓名、性别、

年龄、学历、职称、工作年限职称年限等。

7.科室大型仪器设备清单。

8.科室获得的荣誉和奖励。

9.省市学术会任职复印件等。

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二、科室管理

1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设，包括创建重点学科、重点专科情况（申

报材料复印件，重点专科填写）、三级医院开展的医疗技术项

目（各专科的指标，三级医院目录病种）近三年开展情况，如

心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰

竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断，

以及近三年入出院出院病人情况（新开科室以开科时间为准）。

5.XXX各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.职能部门的监管记录。

9.科室的持续改进记录。

三、制度建设（1.2.3.4项医院统一发放，5各科可根据具

体情况制定）

1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

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3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

四、医疗技术准入管理

1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理，包括新技术、新项目申报、

审批、运行表等。

4.科室的一、二、三类技术目录。

5.职能部门的监管记录。

6.科室的持续改进记录。

五、医疗技术及风险管理（待定，根据具体情况填写）

1.上级或医院下发的相关文件。

2.紧急情况下人员替代方案。

2.制定临床路径工作计划。

3.临床路径工作小组名单：

组长：科室主任

副组长：带组副主任或主治医师

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成员：全体科室医师、护士长、责任护士

4.确定科室实施的临床路径病种和文本。

5.记录临床路径患者的入组率和完成率。

6.分析变异和退出原因。

7.定期评估临床路径的实