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急性非ST段抬高心肌梗死的处理策略（全文）

非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)同属于非

ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE－ACS)，而非ST段抬高性心肌梗

死(NSTEMI)是一种特殊类型的NSTE－ACS，在概念上主要是根据心电图

相关导联的ST段是否抬高区别于ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。不管

NSTEMI、STEMI还是UA均是急性冠脉综合征的重要类型。

对于NSTEMI发病机理的特殊性，在很长一段时间内其治疗也存在较

多的分歧。新近的研究进展主要集中在保守治疗和介入治疗方面，今就

NSTEMI处理策略方面加以阐述。

一．首诊评估，明确诊断

对于有胸痛或者胸部不适的患者就诊时，必须根据患者的主诉、有限

的资料、体格检查以及简单的针对性检查立即进行评估，评估内容包括：

1、胸痛性质、持续时间以及由胸痛引发的各种并发症所体现出来的

体征，再此基础上基本上排除引起胸痛的其他疾病，从而做出冠心病的初

步诊断；

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临床上NSTE－ACS症状包括：

a.静息大于20分钟有心绞痛

b.新发生的心绞痛达加拿大分级Ⅱ~Ⅲ级

c.既往稳定性心绞痛近期加重，达加拿大分级Ⅲ级

d.心肌梗死后心绞痛

2、冠心病的危险因素：如年龄、危险因素、既往有无心肌梗死、是

否曾接受冠脉搭桥及经皮冠脉介人治疗等；

3、心电图：观察有无ST段的改变；

接诊后应在10min内完成12导联心电图，如心电图正常，至少间隔

3~6小时复查；如症状反复发作，应随时复查，必要时加做V7~V9或V3R、

4R导联心图。

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4、血液标本：至少需测定肌钙蛋白T或I,CK－MB、肌酐、肌红蛋

白及白细胞计数等。

在上述的基础上区别诊断：ACS和非ACS，ACS再区分NSTE－ACS

和STEMI，如果拟诊为NSTEMI需进行下一步的明确诊断。

在明确诊断之前需要进行口服及静脉药物的治疗，然后收集更多资

料，明确诊断：a、详细病史，是最重要的诊断依据；b、超声心动图、多

排螺旋CT、磁共振显像及核素显像等检查以除外主动脉夹层、肺栓塞等；

c、大多数ACS患者没有异常体征；d、重复心电图ST段检测；e、正常

的心电图（特别是症状缓解后）和血清心肌标志物结果正常（特别是起病

早期）并不能排除NSTEMI，应动态复查。

二危险评估，指导策略

目前的ACC／AHA指南推荐对近发的顽固心绞痛或血流动力学不稳

定的NSTE－ACS患者进行侵入性治疗，而对以上稳定的患者使用评分工

具进行临床分层，评分工具目前有TIMI、PURSUIT、GRACE等。心肌梗

死溶栓治疗(TIMI)评分、血小板糖蛋白IIb／Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽治疗

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急性冠状动脉综合征(PURSUIT)评分、全球急性冠状动脉事件注册

(GRACE)评分3种评分方式均来自NSTE－ACS的大型临床试验。